椎骨脳底動脈発作、カイロプラクティックケアおよびリスク| エルパソ、テキサス州カイロプラクティック医師
エルパソのカイロプラクター、アレックス・ヒメネス博士
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椎骨脳底動脈発作、カイロプラクティックケアおよびリスク

母集団ベースのケースコントロールおよびケースクロスオーバー研究の結果

J. David Cassidy、DC、PhD、DrMedSc、*††エレノアボイル、PhD、ピエールコート、DC、PhD、*†‡§Yaohua He、MD、PhD、* Sheilah Hogg-Johnson、PhD、†§Frank L. Silver、MD、FRCPC、Susan J. Bondy、PhD†

SPINE Volume 33、Number 4S、pp S176 –S183©2008、Lippincott Williams&Wilkins

 

勉強

不満

首の痛み 1-5北米では、主に医師、理学療法士、カイロプラクターが腰痛の臨床管理を行っています.6米国およびカナダの成人の約12%カナダのカイロプラクティック患者は若年で、社会経済的地位が高く、健康上の問題が少ない傾向があります.80オンタリオ州では、ケアのエピソードごとのカイロプラクティック訪問の回数は、7,8から6,8までの10(中央値6)でした。いくつかの体系的なレビューとベストエビデンスの統合により、手動療法は頸部の痛みに役立ちますが、この試験はまれな合併症のリスクを評価するには小さすぎます。 1985 -1991.7

1990におけるカイロプラクティックケアの後の脊椎動脈解離および脳卒中によるカナダの2人の死亡は、多くのメディアの注目を集め、いくつかの神経科医による急性頚部痛のための首の操作を避けるための呼びかけをもたらした.14首の操作を椎骨動脈切開15 とストローク。 普及している理論はその拡張です および/または首の回転は、特にC1-C2レベルの耳孔横隔膜内の椎骨動脈に損傷を与える可能性がある。 自動車の衝突、運転中の肩のチェック、スポーツ、持ち上げ、作業のオーバーヘッド、転倒、くしゃみ、咳などが、突然または持続的な首の回転および伸長につながる活動に関係しています.16しかし、頭蓋外脊柱動脈解離は、自発的に起こると考えられ、結合組織障害、片頭痛、高張力、感染、血漿ホモシステインレベル、血管異常、アテローム性動脈硬化症、中心静脈 子宮頸部経皮神経ブロック、放射線療法および診断的脳血管造影が、可能性のある危険因子として同定されている.17-21

多くの症例はおそらく無症候性であるか、または解剖によって軽度の症状が生じるので、脊椎動物の解剖の実際の発生率は不明である。診断を確認するには、高い疑いと血管造影が必要である。 診断される可能性が最も高い症例は、卒中の結果である.22虚血性脳卒中は、血栓が胸腔内に発生し、より多くの遠位動脈に塞栓を発するか、またはより一般的には、解離が頭蓋内動脈に遠位に延び、 .19,22最も良い発生率推定は、脳卒中を引き起こす椎骨動脈解離が22と0.97との間の100,000個体群に影響を及ぼす1987住民であったオルテム郡から来る

今日まで、頸部操作後の脳卒中の症例対照研究が2件あった。 Rothwellらは、VN脳卒中の582症例と2328年齢および性行為対照群を比較するためにオンタリオ州の健康データを使用した.24年齢の45患者では、VBA脳卒中の1週内に対照群に比べて5倍の確率でカイロプラクティックを訪れた。 スミスらは、頚部動脈解離および虚血性脳卒中または一過性虚血発作(TIA)を有する51患者を研究し、それらを解剖によって引き起こされない他の脳卒中に罹患した100対照患者と比較した.25症例および対照は米国の2つの脳卒中センター年齢および性別と一致した。 彼らは、首の操作と虚血性脳卒中またはTIAとの間に有意な関連がないことを見出した。 しかし、小群分析では、25の脊椎動脈解離症例は、脳卒中前の30日以内に対照群よりも6倍以上カイロプラクターに相談した可能性が高いことが示されました。

最後に、脊椎動物動脈解離の患者は一般に頭痛や頸部の痛みを伴うため、23は患者がこれらの症状に対してカイロプラクティックケアを求める可能性があり、その後のVBAストロークは自発的に起こり、カイロプラクティックケアとVBAストロークとの関連は因果的ではない.23,26患者は頭痛や頚部の痛みの治療も受けているため、プライマリケア医師(PCP)の訪問とVBAの脳卒中の関連は、椎骨動脈解離の症状の治療に役立つと考えられます。

本研究の目的は、カイロプラクティックケアとVBA脳卒中との関連性を調査し、2つの疫学デザインを用いた最近のPCPケアとVBA脳卒中の関連性と比較することである。 カイロプラクティック・ケアがVBAストロークのリスクを増加させるという証拠は、カイロプラクティック・ビジットとVBAストロークとの間の測定された関連が、PCP訪問とVBAストロークとの関連性を超える場合に存在する。

研究デザイン

私たちは、人口ベースのケースコントロールとケースクロスオーバーの研究に着手しました。 どちらのデザインも同じケースを使用します。 症例対照の設計では、症例と同じ出所集団から独立した対照被験者をサンプリングした。 ケース・クロスオーバ・デザインでは、症例は研究の曝露前に対照期間をサンプリングすることによって、独自のコントロールとして機能した.27このデザインは、短時間の曝露(例えば、カイロプラクティック・ケア)により一時的なリスク変化(すなわち、 )の稀な発症疾患(例えば、VBA脳卒中)が含まれる。 28 -30このように、ケースコントロール設計よりも利点は、混乱のコントロールが優れているため、人間の比較では、統計的モデル化ではなく、設計によって測定されていないリスク要因を制御するため、研究上の質問に適しています。

ソース集団

源泉人口には、オンタリオ州のすべての住民(109,020,875人 - 9年の観察年)が含まれ、オンタリオ州公的健康保険プラン(OHIP)が対象となっています。 利用可能な利用データには、診断コーディングを伴う入院、診断コーディングを伴ったサービス利用料金請求によって文書化された開業医(医師およびカイロプラクティック)利用が含まれる。 医師とカイロプラクターによって提供されるサービスについて、(1)カナダの健康情報研究所(DIN)から病院の隔離とICDコードを取得し、(2)OHIPデータベースから2つのデータソースを使用しました。 これらのデータベースはApril 1992以降にリンクすることができます。

ケース

我々は、4月の9433.0、433.2から3月の1、1993への急性期病院入院の結果となったすべての事故脊椎動物の閉塞および狭窄の卒中(ICD-31および2002)を含めた。 (ICD-24、9433.0、433.2、434、436、433.1)脳卒中専門医と同様の過去の研究に参加した疫学者(SB)に相談してコードを選択した。 、VN脳卒中入院前または4月以降の433.3、433.8を除外した脳血管疾患(ICD-433.9)の一過性脳虚血(ICD-430) また、長期介護施設に居住する症例も除外した。 指標日は、VBA脳卒中の入院日として定義された。

コントロール

症例対照試験のために、4人の年齢および性別が一致した対照群を、オンタリオ州のすべての健康カード番号のリストを含む登録者データベースからランダムに選択した。 以前に脳卒中があった場合、または長期療養施設に居住していた場合、コントロールは除外されました。

ケースクロスオーバ研究では、4つのコントロール期間が、VBAストローク日付より前の年から無作為に選択され、時間層別アプローチを使用していました.31年は、階層間の2週期間を持つ独立したストラタに分割されました。 1月の危険期間については、不連続な地層を1月間で区切り、5つの残りの管理期間を分析に使用した。 カイロプラクティックケアはしばしばエピソードで提供されるため、私たちは不規則な層を無作為にサンプリングしました。この戦略は、露出の時間傾向に関連する重複バイアスと偏りを排除します.32

曝露

カイロプラクターとPCPとの償還されたすべての外来患者は、OHIPデータベースからのインデックス日付の1年前に抽出された。 頚部関連のカイロプラクティック訪問は、診断コードC01-C06、子宮頚部および子宮頚部亜脱臼症を用いて同定された。 C13-C15、多部位亜脱臼症; C30、子宮頸部捻挫/株; C40、子宮頸管炎/神経痛; C44、腕神経炎/神経痛; C50、上腕神経根炎; C51、子宮頸管炎; C60、頭痛。 PCP来院の場合、地域医療医師がOHIPに通院料金コードを提出した場合、医師を含めました。 グループ療法および署名フォームの料金コードは除外されています。 頭痛または頸部痛関連のPCP訪問は、診断コードICD-9307、緊張性頭痛、 346、片頭痛。 722、椎間板障害; 緊張性頭痛および片頭痛を除く780、頭痛; 729、線維炎、筋炎および筋肉リウマチ; 847、鞭打ち、捻挫/ひずみ、および首に関連するその他のトラウマ(これらのコードには他の診断が含まれており、首の痛みや頭痛に関連するもののみを記載しています)。 1年あたりのPCP訪問の払い戻し額に制限はありません。 しかし、カイロプラクタには限界がありますが、患者の15%がそれを超えています.24

統計分析

条件ロジスティック回帰を用いて、カイロプラクティック後のVBAストロークとPCP来院との間の関連を推定した。 別々のモデルは、年齢(45年と45年)と頭頸部痛関連診断コードの有無にかかわらず、層別化された先験的な特定の危険期間を使用して作成されました。 カイロプラクティック分析では、カイロプラクティック治療が脳卒中を起こす可能性があり、脳卒中後にカイロプラクタクターとの相談が正常に行われないため、インデックスの日付がハザード期間に含まれていました。 しかし、脳卒中を経験した後、これらの医師に相談する可能性があるため、指標日はPCP分析から除外した。 インデックス日の前に1日、3日、1週、2週、1月を含むさまざまな危険期間をテストしました。 指定された危険期間中にカイロプラクティックまたはPCP訪問が記録された場合、曝露が起こった。

我々はまた、各増分訪問についてオッズ比を計算することにより、インデックス日の前の月におけるカイロプラクティックおよびPCP訪問の累積数の影響を測定した。 これらの推定値は、年齢および頭痛および/または頸部痛に関連する診断コードによって同様に層別化された。 最後に、私たちの結果が、首の苦情や頭痛に関連するカイロプラクティックおよびPCP訪問に敏感であったかどうかを判断するために分析を行った。 オッズ比(OR)および95%信頼区間として我々の結果を報告する。 信頼区間は、分散共分散法を用いた2000複製を用いた加速バイアス修正ブートストラップによって推定した.33すべての統計解析は、STATA / SEバージョン9.2.34

成果

818 VBAストロークの総数は、9年の開始期間にわたって、当社の包含/除外基準を満たしていた。 3272にマッチした被験者のうち、31は脳卒中のために除外され、1人はインデックス日前に死亡し、76は長期介護を受けていた。 したがって、3164対照被験体は症例に適合した。 症例と対照の平均年齢は、索引日の63年であり、63%は男性であった。 症例は併存疾患の割合が高かった(表1)。 818脳卒中症例のうち、337 (41.2%)は脊髄閉塞および狭窄として、443(54.2%)は両脊髄閉塞および狭窄として、38(4.7%)は両方のコードを有していた。

表全体として、症例の4%および対照の30%がその時間内にPCPを訪れたのに対し、症例および対照の53%はインデックス日の30日以内にカイロプラクティックを訪れた(表2)。 45年齢の患者について、8症例(7.8%)は、対照の7(14%)と比較して、インデックス日の3.4日以内にカイロプラクターと相談した。 PCPについては、25年齢の24.5症例(45%)は、対照の7(27%)と比較して、索引日の6.6日以内に相談しました。 索引日の1月間の訪問数に関して、7.8年齢未満の症例の45%は3回以上のカイロプラクティック訪問を、5.9%は3回以上のPCP訪問(表2)を有していた。

テーブル症例対照および症例の交差分析も同様の結果を示した。 (表3-7)年齢は、VBA脳卒中のリスクに対するカイロプラクティック訪問の効果を修正した。 45年齢では、ハザード期間にかかわらず、カイロプラクティック訪問とVBAストロークの関連性が高まった。 45の年齢以上の人には、関連はありませんでした。 インデックス日前の月の各カイロプラクティック訪問は、45年齢の患者におけるVBA脳卒中リスクの増加と関連していた(ORXNXX;症例交叉解析からの1.37%CI 95-1.04)(表1.91)。 疎なデータのために、ブートストラップの信頼区間を推定できないことがありました。

テーブル

テーブル

テーブル

テーブル

テーブル同様に、インデックス日付の前月にPCPを訪れることは、ハザード期間または被験者の年齢にかかわらず、VBAストロークのリスク増加と関連していることがわかりました。 脳卒中発症前の月間の各PCP訪問は、45年齢(ORXNXX、1.34%CI95 -0.94、症例クロスオーバー解析による)および1.87歳以上(OR45 ;ケースクロスオーバー分析からの1.52%CI 95-1.36)(表1.67)。

私たちの結果は、カイロプラクティックとネックレスの苦情や頭痛に関連するPCP訪問に敏感であり、これらの訪問に分析を制限すると、関連の急激な増加が観察された(表3-7)。 全体、 これらの関連は、PCP分析においてより顕著であった。 しかし、データは希薄であり、多くの場合、ブートストラップ信頼区間を計算することができませんでした。

議論

私たちの研究は、カイロプラクティックケアとVBA脳卒中の関連性に関する知識を2つの点で進歩させています。 第1に、症例対照の結果は、カイロプラクティックケアと椎骨動脈解離およびVBA脳卒中との関連性を見いだした過去の症例対照研究と一致する.24,25第2に、本発明者らの症例の交叉結果は、交絡変数の制御。 ケースクロスオーバーデザインは、VBAストロークのリスクに影響を与える可能性のある、時間に左右されない混乱要因(既知と未知の両方)をコントロールします。 これは、喫煙、肥満、未診断の高血圧、いくつかの結合性障害および他の重要な切開およびVBA脳卒中の危険因子が管理データベースに記録されないため重要です。

また、PCP訪問とそれに続くVBAの脳卒中との間に強い関連性があることもわかりました。 これに関するもっともらしい説明は、脊椎動脈解離による頭頸部痛の患者が、VBAストロークの80%よりも先行するこれらの症状に注意を払うことである.23 これらの患者を治療する際にPCPが脳卒中を起こす可能性は低いので、最近のPCP治療とVBA脳卒中との関連性は、VBA脳卒中につながる解剖関連症状の治療を求める患者に関連するバックグラウンドリスクであると考えられる。 カイロプラクティック訪問とVBA発作との関連がPCP来院とVBA発作との関連よりも大きくないため、カイロプラクティックケアからのVBA発作の過剰リスクはない。

私たちの研究にはいくつかの長所と限界があります。 研究ベースには、9人年観測値を表す109,020,875年間の人口全体が含まれます。 それにもかかわらず、私たちは818 VBAストロークだけを見つけました。これは、いくつかの見積もりとブートストラップの信頼区間を計算する能力を制限していました。 特に、年齢層別分析は、少数のエクスポーズされた症例と対照(表2)に基づいています。 頭痛および頸部痛関連の訪問のための診断コードによるさらなる層別化は、これらの推定でさらに困難を課した。 しかし、リンクできるデータベースはほとんどありません そのようなまれな出来事の研究を行うのに十分な人口でカイロプラクティックとPCP訪問を伴うVBAストロークを起こした。

LiNaらは、脳卒中のICD-24院内退院コードには、脳卒中のための退院コードがあることが示されています。さらに、すべてのVBAストロークが脊椎動脈解離に続発するわけではなく、管理データベースは特定の原因を特定するための臨床的詳細を提供していません。 このバイアスを調べるために、脳卒中診断(9から35まで)の異なる陽性予測値を用いて感度分析を行った。 カイロプラクティックとPCP症例の差異が誤っていないと仮定すると、本発明者らの分析は、より低い陽性予測値でヌルに向かって推定値の減衰を示したが、結論は変化しなかった(すなわち、関連は陽性のままで有意差は示されなかった)。 ザ 頭痛や頚椎の診察をカイロプラクターやPCPに分類するためのコードの信頼性と有効性は知られていません。

最近、カイロプラクターを見た神経症状を有する病院にいる​​患者は、VBAストローク(すなわち、誤った分類ミス)に焦点を当てたより激しい診断ワークアップに供される可能性がある.36この場合、ストロークコードの予測値カイロプラクターを見た場合にはより大きくなり、我々の結果はPCPケアとVBAストロークとの関連を過小評価することになる。

私たちの研究の大きな強みは、エクスポージャーが症例の定義とは独立して測定され、症例と対照間で同じように扱われたことです。 しかし、カイロプラクティックケアとPCPケアの間には重複がありました。 脳卒中前の月には、私たちの症例の16(2.0%)だけがカイロプラクターを見ていましたが、20(2.4%)はカイロプラクターとPCPの両方を見ていましたし、417(51.0% ちょうどPCPにしか見えませんでした。 カイロプラクターを見た少数の症例について、サブグループ分析を実行することはできませんでした。 しかし、脳卒中前の782月間にカイロプラクタを訪問しなかったPCP症例(n 1)のサブグループ解析では、結論が変わらなかった(データは示さず)。

我々の結果は慎重に解釈され、臨床的視点に置かれるべきである。 私たちは、いくつかのVBAストロークの潜在的な原因として首の操作を排除していません。 一方、これらのまれな出来事の大きな原因となることはまずありません。 我々の結果は、以前の研究で発見されたカイロプラクティックケアとVBA脳卒中との関連が、椎骨動脈解離に起因する症状を示すことによって説明される可能性が高いことを示唆している。 また、カイロプラクティック操作または任意の施術者による運動検査の単純な範囲でさえ、既存の椎骨切開を有する患者において血栓塞栓事象をもたらす可能性がある。 UnfortuVBA脳卒中リスクのある頸部痛のある患者を特定するためのスクリーニング手順は存在しません.37これらの事象は非常にまれであり、診断が困難であり、今後の研究は複数の心配が必要であり、 我々の現在の知識の状況を考えると、頸部の痛みおよび/または頭痛のある患者を治療する方法の決定は、有効性および患者の好みによって左右されるはずである.38

結論

私たちの人口ベースのケースコントロールとケースクロスオーバーの研究は、カイロプラクティック訪問とVBAストロークとの関連性を示しています。 しかし、プライマリケア医師の訪問とVBAの脳卒中との間に同様の関連性があることがわかった。 これは、診断されていない脊椎動脈解離を有する患者が、VBA発作前に頭痛および頸部痛の臨床的ケアを求めていることを示唆している。

キーポイント

謝辞

著者らは、この研究の設計についてのアドバイスとして、頸部痛およびその関連障害に関する骨および関節2000 -2010タスクフォースの10年のメンバーを認める。 特に、彼らはDrsの助けを認めています。 リンカ・キャロル、ガブリエル・ファン・デル・ヴェルデ、レナ・ホルム、ポール・ペロソ、マルガレッタ・ノルディン、ハイメ・グズマン、ユージーン・カラギー、ラシッド・サルミ、アレクサンダー・グリア、ジョン・シューベルトなどが挙げられる。

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キーワード:脊椎動物脳卒中、症例管理スタディ、症例交叉研究、カイロプラクティック、プライマリケア、合併症、頸部痛。 スパイン2008; 33:S176-S183

* Center of Research Expertise for Improvement Disability Outcomes(CREIDO)、University Health Network Rehabilitation Solutions、Toronto Western Hospital、およびDivision of Heath Care and Outcomes Research、Toronto Western Research Institute、トロント、オンタリオ州、カナダから。 †カナダ、オンタリオ州トロントのトロント大学公衆衛生科学、管理および評価学科。 ‡カナダのオンタリオ州トロントにあるトロント大学の健康政策、管理および評価部門。 §InstituteforWork&Health、トロント、オンタリオ、カナダ; ¶UniversityHealthNetworkStrokeProgram、トロントウエスタン病院、トロント、オンタリオ州、カナダ。 カナダ、オンタリオ州トロントのトロント大学医学部医学科神経内科。 オンタリオ州保健省および長期ケアによってサポートされています。 PCは、New InvestigatorAwardを通じてCanadianInstitute of HealthResearchによってサポートされています。 SH-J。 Institute for Work&Healthおよびオンタリオ州の職場安全保険委員会によってサポートされています。 意見、結果、結論は著者のものであり、省による承認は意図されておらず、推測されるべきではありません。

提出された原稿には、医療機器/薬物に関する情報は含まれていません。
大学健康ネットワーク研究倫理委員会承認番号05-0533-AE。

J. David Cassidy、DC、PhD、DrMedSc、トロント西部病院、Fell 4-114、399 Bathurst Street、カナダ、オンタリオ州、カナダM5T 2S8; Eメール:[email protected]

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