変性椎間板疾患(DDD)とは何ですか?:概要| エルパソ、テキサス州カイロプラクティック博士
エルパソのカイロプラクター、アレックス・ヒメネス博士
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変性椎間板疾患(DDD)とは何ですか?:概要

変性椎間板疾患は、損傷した椎間板が慢性的な痛みを引き起こす状態の一般的な用語であり、腰痛の腰痛または頸椎の首痛のいずれかである可能性があります。 それ自体は「疾患」ではなく、実際には脊椎の椎間板の故障です。 椎間板は、その臨床的影響のために、最近注目されている構造です。 椎間板変性で発生する可能性のある病理学的変化には、線維症、狭窄、および椎間板乾燥があります。 終板の硬化症、輪の亀裂および粘液性変性、および骨棘の形成などの様々な解剖学的欠陥も椎間板に発生する可能性がある。

 

腰痛と首の痛みは主要な疫学的問題であり、これは椎間板の退行性変化に関連していると考えられています。 腰痛は、米国の臨床医への訪問の80番目の主要な原因です。 米国の成人の約XNUMX%は、生涯に少なくとも一度は腰痛に苦しんでいると推定されています。 (Modic、Michael T.、およびJeffrey S. Ross)したがって、この一般的な状態を管理するには、変性性椎間板疾患の完全な理解が必要です。

 

関連構造の解剖学

 

脊椎の解剖学

 

脊椎は主要な構造であり、姿勢を維持し、病気の過程でさまざまな問題を引き起こします。 脊椎は、XNUMXつの頸椎、XNUMXの胸椎、XNUMXつの腰椎、および仙骨と尾骨の融合椎骨で構成されています。 脊椎の安定性はXNUMXつの柱によって維持されます。

 

前柱は、前縦靭帯と椎体の前部によって形成されます。 中央の列は、椎体の後部と後縦靭帯によって形成されます。 後柱は、横突起、椎弓板、小面、棘突起を持つ後部身体弓で構成されています。 (「退行性椎間板疾患:背景、解剖学、病態生理」)

 

椎間板の解剖学

 

椎間板は、脊柱内のXNUMXつの隣接する椎体の間にあります。 脊柱の全長の約XNUMX分のXNUMXは、椎間板によって形成されます。 この椎間板は、骨幹関節とも呼ばれる線維軟骨関節を形成します。 それは椎骨のわずかな動きを可能にし、椎骨を一緒に保持します。 椎間板は、その抗張力および抗圧縮特性によって特徴付けられます。 椎間板は主にXNUMXつの部分で構成されています。 椎体の接合部の上下にある内側のゼラチン状髄核、外側の線維輪、および軟骨終板。

 

髄核はゼラチン状の内部です。 これは、タイプIIコラーゲンとエラスチン繊維が緩く不規則に配置された、プロテオグリカンと水ゲルで構成されています。 アグリカンは髄核に見られる主要なプロテオグリカンです。 それは、髄核の約70%と線維輪のほぼ25%を占めます。 それは水を保持することができ、圧縮に抵抗し、ショックアブソーバーとして機能するために必要な浸透圧特性を提供します。 通常の椎間板におけるこの大量のアグリカンは、組織が崩壊することなく圧迫をサポートすることを可能にし、負荷は、脊椎の運動中に線維輪および椎体に均等に分散されます。 (Wheater、Paul Rなど)

 

外側の部分は線維輪と呼ばれ、豊富なタイプIコラーゲン繊維が円形の層として配置されています。 コラーゲン繊維は、輪のラメラ間を斜めに走り交わして向きを変え、引張強度に抵抗する能力を与えます。 円周靭帯は、線維輪を末梢的に強化します。 前面では、厚い靭帯は線維輪をさらに強化し、より薄い靭帯は後側を強化します。 (チョイ、ヨンス)

 

通常、身体の最初と6番目の頸椎であるアトラスと軸の間を除いて、椎骨のすべてのペアの間にXNUMXつのディスクがあります。 これらのディスクは、各軸の周りの移動と回転のすべての軸で約XNUMXᵒ移動できます。 しかし、この動きの自由は、脊柱の異なる部分の間で異なります。 椎間板が大きく、広い凹状の下部と凸状の上部椎体の表面があるため、頸椎の動きの範囲が最も広くなります。 また、横方向に整列した椎間関節があります。 胸椎は、屈曲、伸展、および回転の動きの範囲が最小ですが、胸郭に取り付けられているため、自由な側屈があります。 腰椎は椎間板が大きく棘突起が後方にあるため、屈曲と伸展が良好です。 ただし、椎間関節は矢状面にあるため、腰部の外側回転は制限されます。 (「退行性椎間板疾患:背景、解剖学、病態生理」)

 

血液供給

 

椎間板は、体内で最大の無血管構造のXNUMXつであり、毛細血管は終板で終わります。 組織は、終板で硝子軟骨に隣接して位置する軟骨下骨の血管から栄養素を引き出します。 酸素やグルコースなどのこれらの栄養素は、単純な拡散によって椎間板に運ばれます。 (「椎間板–脊椎– Orthobullets.Com」)

 

神経供給

 

椎間板の感覚神経支配は複雑であり、脊柱内の場所によって異なります。 感覚伝達は、サブスタンスP、カルシトニン、VIP、およびCPONによって媒介されると考えられています。 後根神経節から発生する椎骨神経は、輪の表在線維を刺激します。 神経線維は表在性線維を超えて伸びません。

 

腰椎椎間板は、腹側一次ラミから、およびそれらの腹側一次ラミとの接合部の近くの灰色のラミコミュニカントからの枝で後外側面にさらに供給されます。 ディスクの外側の側面は、ラミコミュニカントからの枝によって供給されます。 一部のラミコミュニカントは、椎間板を横切って結合組織に埋め込まれる可能性があり、それは腰筋の起始部まで深くあります。 (Palmgren、Toveなど)

 

頸椎椎間板は、脊椎神経の枝によって側面に追加的に供給されます。 頸静脈洞椎骨神経はまた、それらの入口およびその上の点で椎間板に供給している椎骨管に上向きのコースを持っていることがわかった。 (BOGDUK、NIKOLAIなど)

 

変性椎間板疾患の病態生理

 

25歳未満の約40%の人が、あるレベルで椎間板変性の変化を示しています。 40歳以上のMRI証拠は、60%以上の人に変化を示しています。 (Suthar、Pokhraj)したがって、体の他の結合組織よりも早く変性して背中や首の痛みにつながることがわかっているため、椎間板の変性プロセスを研究することが重要です。 XNUMXつの椎間板の変化は、椎体と関節の変化に関連しており、進行性で動的なプロセスを示唆しています。

 

変性段階

 

Kirkaldy-WillisとBernardによると、椎間板の変性プロセスはXNUMXつの段階に分かれており、「変性カスケード」と呼ばれています。 これらの段階は重複する可能性があり、数十年にわたって発生する可能性があります。 ただし、症状と徴候が重複しているため、これらの病期を臨床的に特定することは不可能です。

 

ステージ1(変性段階)

 

この段階は変性が特徴です。 組織学的変化があり、線維輪の周囲の裂け目および裂け目を示しています。 これらの周囲の涙は放射状の涙に変わる可能性があり、髄核は神経支配が良好であるため、これらの涙は腰痛または首の痛みを引き起こす可能性があり、局所的で痛みを伴う動きを伴います。 椎間板の外傷が繰り返されるため、終板が分離して、椎間板への血液供給が途絶し、栄養供給が失われ、老廃物が除去されます。 線維輪には、コラーゲン線維の微小骨折が含まれている可能性があります。これは、電子顕微鏡で見ることができ、MRIスキャンにより、乾燥、ディスクの膨らみ、および線維輪の高強度ゾーンが明らかになる場合があります。 椎間関節は滑膜反応を示す可能性があり、滑膜炎を伴う激しい痛みを引き起こし、関節突起間関節で関節を動かすことができなくなる可能性があります。 これらの変化は必ずしもすべての人に起こるとは限りません。 (Gupta、Vijay Kumarなど)

 

生化学的に変化したプロテオグリカンの蓄積により水分吸収能力が低下するため、髄核もこのプロセスに関与します。 これらの変化は、主にマトリックスメタロプロテイナーゼ3(MMP-3)と呼ばれる1つの酵素とメタロプロテイナーゼ1の組織阻害剤(TIMP-XNUMX)によってもたらされます。 (バトナガール、シュシュマ、メイナックグプタ)それらの不均衡はプロテオグリカンの破壊につながります。 水を吸収する能力が低下すると、髄核内の静水圧が低下し、輪状薄板が座屈します。 これにより、そのセグメントの可動性が高まり、環状壁にせん断応力が発生します。 これらすべての変化は、線維輪の輪状離層および亀裂と呼ばれるプロセスにつながる可能性があります。 これらはXNUMXつの別個の病理学的プロセスであり、どちらも痛み、局所的な圧痛、運動能力低下、筋肉の収縮、痛みを伴う関節の動きを引き起こす可能性があります。 ただし、この段階での神経学的検査は通常は正常です。

 

ステージ2(不安定な段階)

 

機能不全の段階の後には、不安定な段階が続きます。これは、関節複合体の機械的完全性の進行性の悪化から生じる可能性があります。 この段階では、椎間板の破壊や吸収など、椎間腔の高さが失われる可能性のあるいくつかの変化が見られる場合があります。 この段階で複数の環状裂傷が発生し、同時にザゴ骨幹関節が変化することもあります。 それらは、軟骨の変性および亜脱臼をもたらす小面包の弛緩を含み得る。 これらの生体力学的変化により、影響を受けるセグメントが不安定になります。

 

このフェーズで見られる症状は、背中の「道を譲る」、長時間立っているときの痛み、動きのある背中の「引っかかる」など、機能障害フェーズで見られるものと似ています。 彼らは触診中に関節の異常な動きなどの兆候を伴っており、屈曲後しばらくの間、直立して立った後、脊椎が揺れたり横にシフトしたりするのを観察します。 (Gupta、Vijay Kumarなど)

 

ステージ3(再安定化フェーズ)

 

この第XNUMXの最終段階では、進行性の変性により、線維症や骨棘の形成、および経椎間板の架橋を伴う椎間腔の狭小化が起こります。 これらの変化から生じる痛みは、前のXNUMXつの段階と比較して激しいですが、これらは個人間で異なる可能性があります。 この椎間板の狭窄は、脊椎にいくつかの影響を与える可能性があります。 これにより、隣接する椎弓根の近似により、椎間管が上下方向に狭くなる可能性があります。 脊柱を支える縦靭帯も一部の領域で欠乏し、弛緩と脊髄の不安定性につながる可能性があります。 脊髄の動きは、黄色靱帯を膨らませ、優れた針状突起亜脱臼を引き起こす可能性があります。 これは最終的に、椎間腔の前後方向の直径の減少と上部神経根管の狭窄につながります。

 

骨棘の形成およびファセットの肥大は、脊椎および椎体に対する軸方向の負荷の変化が原因で発生する可能性があります。 これらは上下の関節突起の両方で形成され、骨棘は椎間管に突出し、肥大した小面は中心管に突出します。 骨棘は、骨膜における関節軟骨の増殖から作られ、その後軟骨内石灰化および骨化を受けると考えられています。 骨棘はまた、負荷分散の欠陥に加えて、酸素分圧の変化と流体圧力の変化によっても形成されます。 骨棘と関節周囲線維症は、関節を硬直させる可能性があります。 関節突起はまた、斜め方向に配向し、脊椎すべり症を引き起こし、椎間管、神経根管、および脊柱管の狭窄をもたらす。 (カーカルディ・ウィリス、WHほか)

 

これらの変化はすべて腰痛につながり、重症度に応じて減少します。 運動低下、筋肉の圧痛、こわばり、脊柱側弯症などの他の症状が発生することがあります。 滑膜幹細胞とマクロファージは、メディエーターとして機能する成長因子と細胞外マトリックス分子を放出することにより、このプロセスに関与しています。 サイトカインの放出はあらゆる段階に関連していることが見出されており、将来の治療開発において治療に影響を与える可能性があります。

 

変性椎間板疾患の危険因子の病因

 

老化と変性

 

老化と退行性変化を区別することは困難です。 ピアースらは、老化と変性が、すべての個体で異なる速度で発生する単一のプロセス内の連続した段階を表していることを示唆しています。 しかしながら、椎間板変性は、最も頻繁には老化よりも速い速度で起こります。 したがって、それは労働年齢の患者においてさえ遭遇する。

 

老化と変性の間に関係があるように見えますが、明確な原因はまだ確立されていません。 栄養、細胞死、分解したマトリックス産物の蓄積、および核の障害に関して、多くの研究が行われてきました。 椎間板の含水量は加齢とともに減少します。 髄核は、線維輪にまで及ぶ亀裂を得る可能性があります。 このプロセスの始まりは、椎間板軟骨症と呼ばれ、椎間板、終板、および椎体の退行性破壊の始まりを示します。 このプロセスは、椎間板の分子組成に複雑な変化を引き起こし、罹患した個人に実質的な障害をもたらすことが多い生体力学的および臨床後遺症をもたらします。

 

線維輪の細胞濃度は、加齢とともに減少します。 これは主に、椎間板の細胞が老化にさらされ、増殖する能力を失うためです。 椎間板の年齢特異的な変性の他の関連する原因には、細胞喪失、栄養の低下、マトリックスタンパク質の翻訳後修飾、分解されたマトリックス分子の生成物の蓄積、およびマトリックスの疲労破壊が含まれます。 細胞老廃物と分解されたマトリックス分子の蓄積を可能にする中央ディスクへの栄養の減少は、これらすべての変化の中で最も重要な変化であるように思われます。 これは栄養を損ない、pHレベルの低下を引き起こし、細胞機能をさらに損ない、細胞死につながる可能性があります。 老化細胞の異化作用の増加と同化作用の減少は、変性を促進する可能性があります。 (Buckwalter、Joseph A.)ある研究によると、髄核には線維輪と比較して老化細胞が多く、椎間板ヘルニアは細胞老化の可能性が高かった。 (Roberts、S。et al。)

 

老化過程がしばらく続くと、コンドロイチン硫酸とコンドロイチン硫酸の比率が増加する一方で、強い親水性であるコンドロイチン4硫酸とコンドロイチン5硫酸の濃度が減少します。 ケラタン硫酸は穏やかな親水性であり、ヒアルロン酸と安定した凝集体を形成する傾向もわずかです。 アグリカンが断片化し、その分子量と数が減少すると、髄核の粘度と親水性が低下します。 椎間板への変性変化は、髄核の静水圧の低下と拡散による栄養素の供給の減少によって加速されます。 細胞外基質の含水量が減少すると、椎間板の高さも減少します。 軸方向荷重に対するディスクの抵抗も減少します。 次に、軸方向の荷重が線維輪に直接伝達されるため、線維輪の裂け目は簡単に破れます。

 

これらのメカニズムはすべて、変性性椎間板疾患に見られる構造変化をもたらします。 線維輪の含水量が減少し、コンプライアンスが失われるため、軸方向荷重は、ファセットの通常の前部と中央部ではなく、ファセットの後部に再分配されます。 これは、椎間板変性症の結果として、椎間関節炎、隣接する椎体の肥大、および骨棘として知られる骨棘または骨異常増殖を引き起こし得る。 (チョイ、ヨンス)

 

遺伝学と変性

 

遺伝的要素は、変性椎間板疾患の主要な要因であることがわかっています。 双生児研究、およびマウスを含む研究は、遺伝子が椎間板変性に役割を果たすことを示しています。 (Boyd、Lawrence M.、他)コラーゲンI、IX、およびXI、インターロイキン1、アグリカン、ビタミンD受容体、マトリックスメタロプロテイナーゼ3(MMP – 3)、およびその他のタンパク質をコードする遺伝子は、変性椎間板疾患に関与していることが示唆された。 MMP 5産生を調節する遺伝子のプロモーター領域で発生する6 Aおよび3 A対立遺伝子の多型は、高齢者の腰椎椎間板変性の増加の主要な要因であることが判明しています。 これらのさまざまな遺伝子間の相互作用は、全体として椎間板変性疾患に大きく貢献しています。

 

栄養と変性

 

椎間板変性はまた、椎間板細胞への栄養供給の失敗により起こると考えられている。 通常の老化プロセスとは別に、円板細胞の栄養欠乏は、終板の石灰化、喫煙、および全体的な栄養状態によって悪影響を受けます。 栄養不足は、関連する低酸素圧とともに乳酸の形成につながる可能性があります。 結果として生じる低pHは、円板細胞が円板の細胞外マトリックスを形成および維持する能力に影響を及ぼし、椎間板変性を引き起こす可能性があります。 変性した椎間板は、外力に正常に反応する能力を欠いており、わずかな背中の緊張からさえ破壊につながる可能性があります。 (Taher、Fadiなど)

 

成長因子は、軟骨細胞と線維芽細胞を刺激して、より多くの細胞外マトリックスを生成します。 また、マトリックスメタロプロテイナーゼの合成を阻害します。 これらの成長因子の例には、形質転換成長因子、インスリン様成長因子、および基本的な線維芽細胞成長因子が含まれる。 分解したマトリックスは、トランスフォーミング増殖因子と基本的な線維芽細胞増殖因子のレベルが上昇することにより修復されます。

 

環境と変性

 

すべての椎間板は同じ年代のものですが、腰部下部にある椎間板は、上部にある椎間板よりも変性変化に対して脆弱です。 これは、老化だけでなく機械的負荷も原因であると示唆しています。 変性性椎間板疾患と環境要因との関連は、2011年にウィリアムズとサムブルックによって包括的に定義されています。変性疾患。 一部の研究によると、化学物質が喫煙などの椎間板変性を引き起こす可能性もあります。 (バッティエ、ミシェルC.)ニコチンは、椎間板への血流障害を引き起こし、椎間板変性を引き起こすという双子の研究に関係しているとされています。 (BATTIÉ、MICHELE C.、et al。)さらに、大動脈のアテローム性動脈硬化症と腰痛の間に、アテローム性動脈硬化症と変性性椎間板疾患の関連性を挙げた関連性が見られました。 (Kauppila、LI)椎間板変性の重症度は、一部の研究で過体重、肥満、メタボリックシンドローム、およびボディマスインデックスの増加に関係していた。 (「人口に基づく若年性椎間板変性の研究と、太りすぎや肥満、腰痛、機能状態の低下との関連。SamartzisD、Karppinen J、Mok F、Fong DY、Luk KD、CheungKM。J骨関節手術2011年午前; 93(7):662–70”)

 

椎間板変性の痛み(Discogenic Pain)

 

侵害受容性疼痛の一種である椎間板性疼痛は、神経系が変性性椎間板疾患の影響を受けるときに線維輪の侵害受容器から発生します。 線維輪は、血管作動性腸管ポリペプチド、カルシトニン遺伝子関連ペプチド、サブスタンスPなどの他の化学物質とともに、ディスクの外層に免疫反応性神経線維を含んでいます(KONTTINEN、YRJÖT.、他)。椎間板が発生し、正常な構造と機械的負荷が変化し、異常な動きにつながります。 これらの椎間板侵害受容器は、機械的刺激に異常に敏感になる可能性があります。 痛みはまた、乳酸の存在によって引き起こされる低pH環境によって引き起こされ、痛みメディエーターの産生の増加を引き起こします。

 

変性椎間板疾患による痛みは、複数の原因から発生する可能性があります。 脊椎の構造的損傷、圧力、神経への刺激が原因で発生することがあります。 椎間板自体には数本の神経線維しか含まれていませんが、損傷があると、これらの神経または後縦靭帯の神経が過敏になり、痛みを引き起こす可能性があります。 椎骨の微小な動きが発生する可能性があり、椎間板が損傷して摩耗し、緊張と高さが失われるため、痛みを伴う反射性筋肉のけいれんを引き起こすことがあります。 痛みを伴う動きは、その領域に供給している神経が、椎間関節と孔の靭帯によって圧迫または刺激され、脚と背中の痛みにつながるために発生します。 この痛みは、孔の神経または脊柱管の下行神経に作用する炎症性タンパク質の放出によって悪化する可能性があります。

 

変性ディスクの病理標本は、顕微鏡で観察すると、血管新生肉芽組織と、髄核に伸びる線維輪の外層の亀裂に見られる広範な神経支配があることを示しています。 肉芽組織領域は豊富なマスト細胞によって浸潤され、それらは常に最終的に椎間板性疼痛につながる病理学的プロセスに常に寄与しています。 これらには、血管新生、椎間板変性、椎間板組織の炎症、および線維症の形成が含まれます。 マスト細胞は、腫瘍の壊死因子やインターロイキンなどの物質も放出します。これらは、背中の痛みの原因となるいくつかの経路の活性化を示唆する可能性があります。 これらの経路をトリガーすることができる他の物質には、アラキドン酸カスケードから生成されるホスホリパーゼA2が含まれます。 それは、変性した円板の輪の外側XNUMX分のXNUMXに増加した濃度で見られ、そこにある侵害受容器を刺激して、炎症性物質を放出して痛みを誘発すると考えられています。 これらの物質は、軸索損傷、神経内浮腫、および脱髄を引き起こします。 (ブリスビー、ヘレナ)

 

背中の痛みは椎間板自体から生じると考えられています。 したがって、変性した椎間板が痛みを与えなくなったときに、痛みが時間とともに徐々に減少する理由。 しかし、内視鏡検査の研究によると、痛みは実際に椎間板自体から生じるのは患者の11%だけです。 背中の痛みの実際の原因は、神経の内側の境界の刺激によるものと思われ、腕や脚に沿った関連する痛みは、神経の芯の刺激のために発生するようです。 椎間板変性症の治療は、患者の生活を混乱させる最も障害的な症状であるため、主に患者の苦痛を軽減するための鎮痛に焦点を当てるべきです。 したがって、椎間板の構造変化だけでなく、化学物質の放出などの他の要因によっても発生するため、痛みのメカニズムを確立することが重要です。これらのメカニズムを理解すると、効果的な痛みの緩和につながる可能性があります。 (チョイ、ヨンス)

 

変性椎間板疾患の臨床症状

 

変性椎間板疾患の患者は、疾患の部位に応じて無数の症状に直面します。 腰椎椎間板変性症の人は、腰痛、神経根症状、脱力感があります。 頸椎椎間板変性症の人は、首の痛みと肩の痛みがあります。

 

腰痛は、動きや体位によって悪化する可能性があります。 通常、症状は屈曲によって悪化しますが、伸展はしばしば症状を和らげます。 ゴルフクラブを振った場合でも、軽度のねじれによる怪我が症状を引き起こす可能性があります。 痛みは通常、歩いたり走ったりするとき、頻繁に姿勢を変えるとき、そして横になるときに少なくなることが観察されます。 しかし、痛みは通常主観的なものであり、多くの場合、人によって大きく異なり、ほとんどの人は、鼠径部、股関節、脚の痛みに苦しむこともありますが、腰部の低レベルの慢性的な痛みに継続的に苦しみます。 痛みの強さは時々増加し、数日間続き、その後徐々に治まります。 この「再燃」は急性のエピソードであり、強力な鎮痛剤で治療する必要があります。 座位ではさらにひどい痛みが生じ、曲げたり、持ち上げたり、ひねったりする動きが頻繁に起こると悪化します。 痛みの重症度はかなり異なる可能性があり、時折しつこい痛みを伴うものもあれば、断続的に激しい痛みを伴うものもあります。 (ジェイソンM.ハイスミス、MD)

 

軸椎の限局性の痛みと圧痛は、通常、椎間板、椎間関節、仙腸関節、神経根の硬膜、および軸椎の筋膜構造にある侵害受容器に起因します。 前のセクションで述べたように、変性した解剖学的変化は、脊柱管狭窄と呼ばれる脊柱管の狭窄、骨棘と呼ばれる脊髄突起の異常増殖、下顎および上関節突起の肥大、脊椎すべり症、黄色靭帯の膨らみと椎間板ヘルニアを引き起こす可能性があります。 これらの変化は、神経因性跛行として知られている症状の集まりをもたらします。 腰痛、脚の痛み、足のしびれやうずき、筋肉の脱力、足の落ちなどの症状がある場合があります。 腸または膀胱の制御の喪失は、脊髄の衝突を示唆している可能性があり、永久的な障害を防ぐために迅速な医療処置が必要です。 これらの症状は重症度が異なり、個人によって程度が異なる場合があります。

 

脊髄が体の70つの異なる部位にいくつかの枝を与えるという事実により、痛みは体の他の部分にも広がる可能性があります。 したがって、変性した椎間板が脊髄神経根を圧迫すると、神経が最終的に神経支配する脚にも痛みを感じる可能性があります。 神経根障害と呼ばれるこの現象は、変性のプロセスが原因で、さまざまな原因から発生する可能性があります。 膨らんだ椎間板は、中央に突き出ている場合、馬尾の下行性の細根に影響を与える可能性があり、後外側に膨らんでいる場合、次の下部の椎間管から出る神経根に影響を与える可能性があり、腹側枝内の脊髄神経が影響を受ける可能性があります横に。 同様に、椎体の後面の上部および下部の縁に沿って突出する骨棘は、同じ症状を引き起こす同じ神経組織に衝突する可能性があります。 優れた関節突起肥大は、突起によっては神経根にも影響を与える可能性があります。 神経は、次の下側椎間管から出る前の神経根と、上部神経根管および硬膜嚢内の神経根とを含み得る。 神経の衝突によるこれらの症状は、死体の研究によって証明されています。 神経の障害は、神経孔径が4%減少して重大な閉塞がある場合に発生すると考えられています。 さらに、後椎間板が15ミリメートル未満の高さで圧縮されている場合、または孔の高さがXNUMXミリメートル未満に低下している場合、神経の妥協が生じる可能性があり、孔の狭窄および神経の衝突につながります。 (Taher、Fadiなど)

 

診断アプローチ

 

患者は最初に正確な病歴と徹底した身体診察と適切な調査と挑発的な検査で評価されます。 ただし、適切に特定できない慢性的な痛みと、隣接する解剖学的構造の影響により挑発的なテスト中に正確な解剖学的位置を特定することが困難であるため、履歴はあいまいなことがよくあります。

 

患者の病歴を通じて、腰痛の原因は椎間板の侵害受容器に起因するものとして識別できます。 患者はまた、症状の慢性的な性質および関連する臀部のしびれ、チクチク感、ならびに通常は活動により悪化する脊椎のこわばりの病歴を示すこともあります。 圧痛は、脊椎を触診することによって誘発される場合があります。 慢性的で痛みを伴う病気の性質により、ほとんどの患者は気分障害や不安障害に苦しんでいる可能性があります。 うつ病は、病気の負担にマイナスの影響を与えていると考えられています。 ただし、疾患の重症度と気分障害または不安障害との明確な関係はありません。 これらのメンタルヘルス状態にも注意するのは良いことです。 他の深刻な病理を除外するために、疲労、体重減少、発熱、悪寒について質問する必要があります。これらは他のいくつかの疾患を示している可能性があります。 (Jason M. Highsmith、MD)

 

腰痛のもう一つの病因は、退行性椎間板疾患の患者を検査するときに除外する必要があります。 大動脈瘤、腎結石、膵臓疾患などの背中の痛みを引き起こす可能性のある腹部病変は除外する必要があります。

 

変性椎間板疾患には、患者が腰痛を示すときに考慮すべきいくつかの鑑別診断があります。 これらには、 特発性腰痛、zygapophyseal関節変性、脊髄症、腰部狭窄症、脊椎症、変形性関節症、腰椎神経根症。 (「変性椎間板疾患– Physiopedia」)

 

調査

 

調査は、変性椎間板疾患の診断を確認するために使用されます。 これらは、臨床検査、画像検査、神経伝導検査、診断手順に分けることができます。

 

イメージング研究

 

変性椎間板疾患のイメージングは​​、主に解剖学的関係と影響を受ける椎間板の形態学的特徴を説明するために使用されます。これは、治療オプションの将来の意思決定において大きな治療的価値があります。 単純なX線撮影、CT、MRIなどのイメージング方法は、有用な情報を提供できます。 しかしながら、椎間板ヘルニアおよび神経学的欠損がない場合、変性椎間板疾患では明らかな放射線学的変化が見られないため、根本的な原因は患者の15%でのみ見つかります。 さらに、骨棘の数と腰痛の重症度の間には相関関係がありますが、画像に見られる解剖学的変化と症状の重症度の間には相関関係はありません。 X線撮影の退行性変化は、無症状の人にも見られ、臨床的妥当性の適合や治療開始時期の困難につながります。 (「変性椎間板疾患– Physiopedia」)

 

単純X線撮影

 

この安価で広く利用可能な単純な頸部X線撮影は、変形、アライメント、および骨の変性の変化に関する重要な情報を提供します。 脊椎の不安定性と矢状面のバランスの存在を判断するために、動的屈曲または伸展研究を実施する必要があります。

 

磁気共鳴イメージング(MRI)

 

MRIは、椎間板の変性変化を正確、確実、かつ包括的に診断するために最も一般的に使用される方法です。 単純X線撮影後の首の痛みのある患者の初期評価に使用されます。 複数のプレーンで非侵襲的な画像を提供でき、ディスクの優れた品質の画像を提供します。 MRIは、プロトン密度、化学環境、および含水量に基づいて、ディスクの水和と形態を表示できます。 MRIレポートを解釈するときは、臨床データが利用可能になったときに25%もの放射線科医がレポートを変更することが示されているため、患者の臨床像と病歴を考慮する必要があります。 Fonarは、立っている、座っている、曲がっているなど、さまざまな位置で患者をスキャンできる初めてのオープンMRIスキャナーを開発しました。 これらのユニークな機能により、このオープンMRIスキャナーは、体重を支える姿勢で患者をスキャンし、立ち上がる姿勢で、ヘルニアを伴う腰椎変性椎間板疾患などの従来のMRIスキャンでは通常見落とされている根本的な病理学的変化を検出するために使用できます。 このマシンは、閉所恐怖症の患者にも適しています。スキャン中に大きなテレビ画面を見ることができるためです。 (「退行性椎間板疾患:背景、解剖学、病態生理」。)

 

通常、椎間板の髄核と線維輪はMRIで特定できるため、椎間板ヘルニアが含まれているものと含まれていないものを検出できます。 MRIは輪状の裂け目と後縦靭帯を示すこともあるため、ヘルニアの分類に使用できます。 これは、断片的な椎間板ヘルニアを解放するための単純な環状の膨らみです。 この情報は、押し出されたディスク、突出したディスク、移行されたディスクなどの病理学的ディスクを説明できます。

 

MRI信号の強度、椎間板の高さ、核と輪の区別、および椎間板の構造に基づいて、いくつかのグレーディングシステムがあります。 この方法は、Pfirrmannらによって、広く適用され、臨床的に受け入れられています。 変更されたシステムによると、腰椎椎間板変性疾患には8つのグレードがあります。 グレード1は正常な椎間板を表し、グレード8は変性の末期に相当し、椎間板疾患の進行を示します。 診断に役立つ対応する画像があります。 それらは良好な組織分化と椎間板構造の詳細な説明を提供するため、サジタルT2強調画像が分類目的に使用されます。 (Pfirrmann、Christian WAなど)

 

Modicは、タイプ1およびタイプ2の変化として、変性した椎間板に隣接する椎体で発生する変化について説明しています。 Modic 1の変更では、T1強調画像の強度が減少し、T2強調画像の強度が増加しています。 これは、終板が硬化し、隣接する骨髄が拡散係数が増加するにつれて炎症反応を示しているために発生すると考えられています。 この拡散係数の増加と拡散に対する究極の抵抗は、自己免疫メカニズムを通じて放出される化学物質によってもたらされます。 Modic type 2の変化には、炎症反応による骨髄の隣接する椎骨終板の破壊と、骨髄への脂肪の浸潤が含まれます。 これらの変更により、T1強調画像の信号密度が増加する可能性があります。 (Modic、MTなど)

 

コンピュータ断層撮影(CT)

 

MRIが利用できない場合、コンピュータ断層撮影は、隣接する骨椎骨の後外側マージン、会陰脂肪、および椎間板ヘルニア材料のコントラストが優れているため、椎間板ヘルニアを検出できる診断テストと見なされます。 それでも、側方ヘルニアを診断する場合、MRIは選択された画像診断法のままです。

 

CTスキャンには、閉所恐怖症の少ない環境、低コスト、他のモダリティでは見逃されている可能性のあるわずかな変化の検出が容易など、MRIに比べていくつかの利点があります。 CTは、椎間関節の早期の変性変化と脊椎症をより正確に検出できます。 融合後の骨の完全性もCTで評価するのが最適です。

 

椎間板ヘルニアとそれに伴う神経の衝突は、ガンドリーとハイソフが開発した基準を使用して診断できます。 椎間板の突起は、椎間板を通過する神経根の上に直接位置し、背外側の位置で焦点と非対称であることが重要です。 明らかな神経根の圧迫または変位があるはずです。 最後に、インピンジメント(ヘルニアの部位)の遠位の神経はしばしば拡大して膨らみ、結果として浮腫、隣接する硬膜外静脈の隆起、および炎症性浸出物が生じ、マージンがぼやけます。

 

ランバーDiscography

 

この手順は議論の余地があり、痛みの部位を知ることが手術に関して何らかの価値があるかどうかは証明されていません。 慢性的な痛みを伴う患者の中枢性痛覚過敏(神経生理学的所見)と心理社会的要因により、偽陽性が発生する可能性があります。 円板形成性疼痛が臨床的に重要になる時期を正確に確定することは疑問です。 この調査を支持する人々は、患者の選択のための厳しい基準を支持し、結果を解釈するとき、これが椎間板性疼痛を診断できる唯一の検査であると信じています。 腰椎ディスコグラフィーは、科学的に確立されていませんが、いくつかの状況で使用できます。 これらには、 外側ヘルニアの診断、複数の異常の症状を示す椎間板の診断、CTまたはMRIで見られる同様の異常の評価、手術後の脊椎の評価、融合レベルの選択、および椎間板性疼痛の存在の示唆的な特徴。

 

ディスコグラフィーは、椎間板の解剖学的構造を決定するのではなく、病態生理学を引き出すことを重視しています。 したがって、椎間板性疼痛の評価はディスコグラフィーの目的です。 MRIにより、痛みのない異常に見える椎間板が明らかになることがありますが、MRI所見が少ないディスコグラフィーでは激しい痛みが見られることがあります。 通常の生理食塩水または造影剤の注入中、海綿状のエンドポイントが発生し、異常なディスクがより多くの量のコントラストを受け入れることがあります。 造影剤は、異常な椎間板の線維輪の裂け目や裂け目を通って髄核内に広がる可能性があります。 この造影剤の圧力は、再発性髄膜神経、混合脊髄神経、前原発ラミ、および外側線維輪を供給する灰色ラミコミュニカントによる神経支配による痛みを引き起こす可能性があります。 造影剤が異常な椎間板による神経根の衝突部位に到達すると、神経根の痛みが引き起こされます。 ただし、このディスコグラフィーテストには、神経根の損傷、化学的または細菌性の椎間板炎、造影剤のアレルギー、痛みの悪化など、いくつかの合併症があります。 (Bartynski、Walter S.、およびA. Orlando Ortiz)

 

イメージングモダリティの組み合わせ

 

神経根圧迫と頸部狭窄を適切に評価するために、イメージング法の組み合わせが必要になる場合があります。

 

CTディスコグラフィー

 

最初のディスコグラフィーを行った後、4時間以内にCTディスコグラフィーが行われます。 ヘルニア、突出、押し出し、封じ込め、隔離など、椎間板の状態を判断するのに使用できます。 また、脊椎に使用して、脊椎手術後の瘢痕組織または椎間板材料の質量効果を区別することもできます。

 

CTミエログラフィー

 

このテストは、神経根圧迫を評価するための最良の方法と考えられています。 CTを組み合わせて、または脊髄造影後に実行すると、骨の解剖学のさまざまな平面に関する詳細を比較的簡単に取得できます。

 

診断手順

 

経孔選択的神経根ブロック(SNRB)

 

MRIスキャンで多発性変性椎間板疾患が疑われる場合、このテストを使用して、影響を受けた特定の神経根を特定できます。 SNRBは、腰椎脊柱管狭窄症に使用できる診断テストと治療テストの両方です。 このテストでは、蛍光透視下で関心のある神経根レベルに麻酔薬と造影剤を注入することにより、麻酔のデモタムレベルの領域を作成します。 Anderberg et al。によると、マルチレベルの頸部変性椎間板疾患の臨床症状とMRIの所見およびSNRBの所見には相関があります。 SNRBの結果と、皮膚の神経根の痛みと神経学的欠損の領域には28%の相関があります。 MRIでの変性の最も重篤な症例は、60%と相関していることがわかります。 日常的に使用されるわけではありませんが、SNRBは、特に脊椎の多段階変性性椎間板疾患の手術前に患者を評価するのに有用なテストであり、MRIの臨床的特徴および所見と一緒に使用されます。 (ナロウゼ、サマー、アマレシュヴィダナサン)

 

筋電図検査

 

筋電図検査と呼ばれる遠位運動および感覚神経伝導検査は、異常な針検査で正常であり、病歴で誘発される神経圧迫症状を明らかにする可能性があります。 炎症を起こした神経根は、注射を使用して、椎間板腔、仙腸関節、または椎間関節の影響を受けた神経または疼痛受容体をディスコグラフィーによって麻酔することによって局所化することができます。 (「JournalOf Electromyography&KinesiologyCalendar」)

 

研究室の研究

 

臨床検査は通常、他の鑑別診断を除外するために行われます。

 

強直性脊椎炎などの血清陰性の脊椎関節症は腰痛の一般的な原因であるため、HLA B27免疫組織適合性を検査する必要があります。 米国では推定350,000万人、ヨーロッパでは600,000万人が原因不明のこの炎症性疾患の影響を受けています。 しかし、HLA B27はアフリカ系アメリカ人ではほとんど見られません。 この遺伝子を使用して検査できる他の血清陰性脊椎関節症には、乾癬性関節炎、炎症性腸疾患、反応性関節炎またはライター症候群などがあります。 一部の患者では、血清免疫グロブリンA(IgA)が増加することがあります。

 

変形性関節症や悪性腫瘍などの腰痛の炎症性の原因に見られる急性期反応物質の赤血球沈降速度(ESR)やC反応性タンパク質(CRP)レベルのテストなどのテスト。 疾患の病因を確認するための差分カウントを含む全血カウントも必要です。 自己免疫疾患は、リウマチ因子(RF)および抗核抗体(ANA)検査が陽性になったときに疑われます。 まれに、痛風とピロリン酸二水和物の沈着を排除するために、血清尿酸と結晶の滑液分析が必要になる場合があります。

 

治療

 

痛みの原因は個人差があり、痛みの重症度や臨床症状の多様性も異なるため、変性椎間板疾患の治療に関してすべての医師が合意した決定的な治療方法はありません。 治療の選択肢は、以下で広く議論することができます。 保存的治療、医学的治療、および外科的治療。

 

保守的な治療

 

この治療法には、行動介入を伴う運動療法、身体的療法、注射、バックエデュケーション、バックスクール法が含まれます。

 

行動介入による運動ベースの治療

 

患者の診断に応じて、さまざまな種類の運動を処方できます。 それは慢性的な腰痛を治療するための保守的な管理の主な方法のXNUMXつと見なされます。 エクササイズはストレッチエクササイズ、有酸素エクササイズ、筋肉強化エクササイズを含むように変更できます。 この療法の主な課題のXNUMXつは、運動レジメン、頻度、および強度の多様性のために、患者間の有効性を評価できないことです。 研究によると、症状の期間が変化する亜急性腰痛のほとんどの有効性は、患者の職業環境内で段階的な運動プログラムを実行することによって得られました。 機能の改善と痛みの軽減に関して、この治療法で慢性症状を患っている患者の間で重要な改善が観察されました。 患者の綿密な監督とコンプライアンスの下で各患者のために設計された個別の治療法もまた、慢性腰痛患者に最も効果的であるようです。 このアプローチを改善するために、他の保守的なアプローチを組み合わせて使用​​できます。 (ヘイデン、ジルA.、他)

 

有酸素運動を定期的に行うと、持久力が向上します。 筋肉の緊張を和らげるために、リラクゼーション法を使用できます。 水泳も腰痛の運動と考えられています。 床のエクササイズには、伸展エクササイズ、ハムストリングストレッチ、腰のストレッチ、二重膝からあごのストレッチ、シートリフト、修正された腹筋運動、腹部筋交い、山とサグのエクササイズが含まれます。

 

物理的モダリティ

 

この方法には、電気神経刺激、リラクゼーション、アイスパック、バイオフィードバック、加熱パッド、フォノフォレーシス、およびイオントフォレーシスの使用が含まれます。

 

経皮的電気神経刺激(TENS)

 

この非侵襲的方法では、電気刺激が皮膚に送達され、その領域の末梢神経を刺激してある程度の痛みを緩和します。 この方法は、塗布直後の痛みを和らげますが、その長期的な効果には疑問があります。 いくつかの研究では、プラセボと比較した場合、痛みと機能状態に有意な改善がないことがわかっています。 これらのTENSを実行するデバイスは、外来部門から簡単にアクセスできます。 唯一の副作用は、患者のXNUMX分のXNUMXで経験された軽度の皮膚刺激であるようです。 (ジョンソン、マークI)

 

バックスクール

 

この方法は、痛みの症状とその再発を減らすことを目的として導入されました。 これはスウェーデンで最初に導入され、姿勢、人間工学、適切な背中の運動、腰部の解剖学を考慮に入れています。 患者は、座る、立つ、体重を上げる、睡眠する、顔を洗う、歯を磨く、痛みを避けるための正しい姿勢を教えられます。 他の治療法と比較すると、バックスクールセラピーは、背中の痛みと機能状態を改善するために、即時と中間の両方の期間で有効であることが証明されています。

 

患者教育

 

この方法では、プロバイダーは患者に背中の痛みの症状を管理する方法を指示します。 損傷のメカニズムを含む通常の脊椎の解剖学と生体力学が最初に教えられます。 次に、脊椎モデルを使用して、変性椎間板疾患の診断を患者に説明します。 個々の患者について、バランスのとれた位置が決定され、症状が出ないようにその位置を維持するように求められます。

 

集学的バックセラピーへのバイオ心理社会的アプローチ

 

慢性的な背中の痛みは、患者に多くの苦痛を引き起こし、心理的障害や気分低下につながります。 これは、ほとんどの治療戦略を無駄にする治療結果に悪影響を与える可能性があります。 したがって、患者は、痛みからの解放を得るために、「行動的」および「生物心理社会的」戦略と呼ばれる学習された認知戦略について教育を受ける必要があります。 この方法では、痛みの生物学的原因の治療に加えて、心理的および社会的原因にも対処する必要があります。 患者の痛みや障害に対する認識を減らすために、修正された期待、リラクゼーション技術、学習した行動による生理的反応の制御、強化などの方法が使用されます。

 

マッサージセラピー

 

慢性腰痛の場合、この療法は有益であるようです。 1年以上にわたり、鍼療法や他のリラクゼーション法と比較した場合、マッサージ療法は一部の患者にとって中程度の効果があることがわかっています。 ただし、個々の患者はどちらか一方を好むかもしれませんが、それはTENSおよび運動療法ほど有効ではありません。 (ファーラン、アンドレアD.、他)

 

脊椎の操作

 

この療法は、通常の動作範囲を超えた関節の操作を含みますが、通常の解剖学的範囲を超えません。 これは、低速での長いレバー操作を含む手動療法です。 それは、閉じ込められた神経の解放、関節および関節周囲の癒着の破壊のようないくつかのメカニズムを通して、そして変位を受けた脊椎の部分を操作することを通して腰痛を改善すると考えられています。 また、椎間板の膨らみを軽減し、高張筋を弛緩させ、神経生理学的機能を変化させることにより侵害受容線維を刺激し、関節表面に半月板を再配置します。

 

脊椎操作は、TENS、運動療法、NSAID薬、およびバックスクール療法などのほとんどの方法と比較すると、有効性が優れていると考えられています。 現在利用可能な研究は、長期および短期の両方でその有効性に関して肯定的です。 椎間板ヘルニアおよび馬尾の症例が報告されている1万人に3.7人未満で、訓練を受けていないセラピストを管理することも非常に安全です。 (ブロンフォート、ガート他)

 

腰部サポート

 

複数の原因による複数のレベルでの変性過程による慢性腰痛に苦しむ患者は、腰部サポートから恩恵を受ける可能性があります。 他の治療法と比較してそのような改善を示唆していない研究もあれば、短期的および長期的な緩和の穏やかな改善を主張する研究もあり、その有効性に関しては相反する証拠があります。 腰椎サポートは、安定し、変形を矯正し、機械的な力を減らし、脊椎の動きを制限します。 また、プラセボとして作用し、患部をマッサージして熱を加えることで痛みを軽減することもあります。

 

腰椎牽引

 

この方法は、腸骨稜と胸郭下部に取り付けられたハーネスを使用し、軸背骨に沿って縦方向の力を加えて慢性腰痛を緩和します。 力のレベルと持続時間は患者に応じて調整され、歩行中と横になった状態の両方でデバイスを使用して測定できます。 腰椎牽引は、椎間板腔を開き、腰椎前弯を減少させることによって作用します。 一時的な脊椎の再調整とそれに関連する利点により、変性椎間板疾患の症状はこの方法によって軽減されます。 神経圧迫と機械的ストレスを和らげ、小面と輪の癒着を破壊し、侵害受容性の痛みの信号も遮断します。 ただし、腰痛の軽減または日常機能の改善におけるその有効性に関しては、あまり証拠がありません。 さらに、腰部牽引に関連するリスクはまだ研究中であり、重い力と誤ったハーネスの配置により神経障害、呼吸困難、血圧変化を引き起こしたいくつかの症例報告が利用可能です。 (ハルテ、A他)

 

医療

 

医学療法には、筋弛緩薬、ステロイド注射、NSAID、オピオイド、および他の鎮痛薬による薬物治療が含まれます。 これは、退行性椎間板疾患のほとんどの患者で、保存的治療に加えて必要です。 薬物療法は、生活の質を改善しながら、障害を制御し、痛みと腫れを軽減することを目的としています。 治療に関してコンセンサスがないため、個々の患者に応じて提供されます。

 

マッスルリラクサント

 

変性椎間板疾患は、筋肉のけいれんを減らし、それによって痛みを和らげることにより、筋弛緩薬から利益を得るかもしれません。 痛みと機能状態の改善における筋弛緩薬の有効性は、いくつかのタイプの研究を通じて確立されています。 ベンゾジアゼピンは、現在使用されている最も一般的な筋弛緩薬です。

 

非ステロイド系抗炎症薬(NSAIDs)

 

これらの薬物は、鎮痛作用と抗炎症作用を提供する椎間板変性疾患の最初のステップとして一般的に使用されます。 慢性腰痛を軽減するという強力な証拠があります。 ただし、その使用は、急性胃炎などの胃腸障害によって制限されます。 セレコキシブのような選択的COX2阻害剤は、COX2受容体のみを標的とすることでこの問題を克服できます。 それらの使用は、長期使用による心血管疾患の増加におけるその潜在的な副作用のために広く受け入れられていません。

 

オピオイド薬

 

これは、WHOのはしごの3つ上の段階です。 これは、NSAIDに反応しない重度の痛みに苦しむ患者、およびNSAID治療で耐えられないGI障害のある患者のために予約されています。 しかし、腰痛を治療するための麻薬の処方は、臨床医の間でかなり異なります。 文献によると、患者の66〜XNUMX%が何らかの形のオピオイドを服用して腰痛を和らげている可能性があります。 症状の短期間の減少は顕著ですが、高齢者には長期の麻薬性虐待、高い耐性率、呼吸困難のリスクがあります。 吐き気と嘔吐は、遭遇する短期的な副作用の一部です。 (「系統的レビュー:慢性腰痛のオピオイド治療:有病率、有効性、および中毒との関連」)

 

抗うつ剤

 

抗うつ薬は低用量で鎮痛効果があり、関連するうつ病症状を示す可能性のある慢性腰痛患者に有益な場合があります。 痛みと苦しみは、患者の睡眠を妨害し、痛みのしきい値を下げる可能性があります。 これらは、機能を改善するという証拠はありませんが、抗うつ薬を低用量で使用することで対処できます。

 

注射療法

 

硬膜外ステロイド注射

 

硬膜外ステロイド注射は、慢性変性椎間板疾患および関連する神経根障害の治療に最も広く使用されている注射タイプです。 使用するステロイドの種類とその投与量には違いがあります。 8-メチルプレドニゾロンと通常の生理食塩水の混合物10 mLは、効果的で安全な用量と見なされます。 注射は、層間、尾側、または孔からの経路で行うことができます。 蛍光透視の指導の下で針を挿入することができます。 最初のコントラスト、次に局所麻酔、そして最後に、ステロイドがこの方法で患部レベルで硬膜外腔に注入されます。 局所麻酔とステロイドの両方の効果の組み合わせにより、痛みの緩和が達成されます。 痛みの信号の伝達を遮断し、診断を確認することにより、局所麻酔薬を介して即座に痛みを軽減することができます。 炎症誘発性カスケードの遮断におけるステロイドの作用により、炎症も軽減されます。

 

この121年間で、硬膜外ステロイド注射の使用は2%増加しました。 ただし、反応レベルのばらつきと深刻な副作用の可能性があるため、その使用に関しては論争があります。 通常、これらの注射は症状の短期間の緩和のみを引き起こすと考えられています。 一部の臨床医は、3週間の期間内に4〜XNUMX回の注射を行う場合がありますが、長期の結果は、XNUMX回の注射のみを受けた患者の結果と同じです。 XNUMX年間、XNUMX回以上の注射は行わないでください。 より迅速かつ効果的な鎮痛のために、保存料を含まないモルヒネを注射に加えることもできます。 リドカインやブピバカインのような局所麻酔薬でさえ、この目的のために追加されます。 長期的な鎮痛の証拠は限られています。 (「慢性腰痛のためのケタミンと硬膜外ステロイドの併用による疼痛緩和の有効性を評価するためのプラセボ対照試験」)

 

この療法には、高コストと有効性の懸念に加えて、潜在的な副作用があります。 経験豊富なスタッフがいても、透視が25%のケースで使用されないと、針が紛失する可能性があります。 硬膜外留置は、掻痒によって確実に識別できます。 モルヒネの注射後に呼吸抑制または尿閉が発生する可能性があるため、注射後24時間は患者を監視する必要があります。

 

ファセット注入

 

これらの注射は、隣接するXNUMXつの椎骨の間にある椎間関節とも呼ばれる椎間関節に行われます。 麻酔は、関節腔または背側枝の関連する内側枝に直接注入することができます。 この方法が機能的能力、生活の質を改善し、痛みを和らげるという証拠があります。 研究は、面注射と硬膜外ステロイド注射の両方の効能が類似していることを示していますが、彼らは短期と長期の両方の利点を提供すると考えられています。 (ウィン、ケリーA)

 

SI共同注射

 

これは、有髄神経軸索と非ミエリン神経軸索の両方からの神経供給を伴う関節滑膜関節です。 この注射は、仙腸関節を含む変性性椎間板疾患を効果的に治療でき、腰痛や脚、大腿、臀部の関連痛などの症状を長期的および短期的に緩和します。 注射は2〜3か月ごとに繰り返すことができますが、臨床的に必要な場合にのみ行ってください。 (モーガーズ、Y。他) 

 

椎間板性疼痛に対する椎間板内非手術療法

 

調査で説明したように、ディスコグラフィーは診断と治療の両方の方法として使用できます。 罹患した椎間板が特定された後、手術に着手する前に、いくつかの低侵襲的方法を試すことができます。 電流とその熱を使用して後輪を凝固させることにより、コラーゲン線維を強化し、炎症性メディエーターと侵害受容器を変性させて破壊し、図形を密閉します。 この方法は、椎間板内電熱療法(IDET)または高周波後方弁輪形成術(RPA)と呼ばれ、電極が椎間板に通されます。 IDETは、椎間板変性疾患患者の症状の緩和について中程度のエビデンスを持っていますが、RPAは、その短期的および長期的な有効性に関してサポートを制限しています。 これらの手順は両方とも、神経根の損傷、カテーテルの機能不全、感染、および手術後の椎間板ヘルニアなどの合併症を引き起こす可能性があります。

 

外科的治療

 

外科的治療は、疾患の重症度、年齢、他の併存症、社会経済的状態、および予想される結果のレベルを考慮して、保存療法が失敗した患者のために予約されています。 変性椎間板疾患の患者の約5%は、腰椎疾患または子宮頸部疾患のいずれかのために手術を受けると推定されています。 (Rydevik、BjörnL.)

 

腰椎手術

 

腰痛手術は、重篤な痛みを伴う患者で6〜12か月間効果のない薬物療法が行われます。 手術は、馬尾症候群の場合を除いて、通常は選択的な手技です。 脊椎固定術または除圧術、あるいはその両方を含むことを目的としたXNUMXつの手順タイプがあります。 (「退行性椎間板疾患:背景、解剖学、病態生理」。)

 

脊椎固定術 骨の移植片を使用していくつかの椎骨を一緒に融合することによって痛みを軽減するために、痛みを伴う椎骨部分で動きを止めることを含みます。 脊椎の不整列や過度の動きを伴う変性性椎間板疾患の患者さんにとって、長期的には有効と考えられています。 核融合手術にはいくつかのアプローチがあります。 (Gupta、Vijay Kumarなど)

 

  • 腰椎後外側腸管癒合

 

この方法では、脊椎の後外側部分に骨移植片を配置します。 骨移植片は後腸骨稜から採取できます。 骨を骨膜から剥ぎ取り、移植を成功させます。 術後期間にはバックブレースが必要であり、患者は約5〜10日間入院する必要があります。 融合を成功させるには、限られた動きと禁煙が必要です。 ただし、癒着不能、感染、出血、腰痛を伴う固まった癒合などのいくつかのリスクが発生する可能性があります。

 

  • 後部腰椎椎体間固定

 

この方法では、減圧または椎間板切除法も同じアプローチで実行できます。 骨移植片は直接椎間板腔に適用され、黄色靭帯が完全に切除されます。 変性性椎間板疾患の場合、部分的な内側顔面切除術を行うことにより、椎間腔がさらに広がります。 このメソッドでは、中括弧はオプションです。 小さな移植片しか挿入できないなどの前方アプローチと比較した場合、いくつかの欠点があり、融合に利用できる表面積が減少し、脊椎変形患者に手術を行う際に困難が伴います。 関与する主なリスクは、労働組合外です。

 

  • 前方腰椎椎体間固定

 

この手順は、背中ではなく腹部からアプローチすることを除いて、後部の手順と似ています。 背中の筋肉や神経の供給を妨げないという利点があります。 骨粗しょう症の患者には禁忌であり、出血、男性の逆行性射精、非ユニオン、感染のリスクがあります。

 

  • 椎間孔腰椎椎体間固定

 

これはポピュラーになりつつある後方アプローチの修正バージョンです。 良好な曝露でリスクが低く、CSF漏出、一過性の神経障害、創傷感染などのいくつかの合併症を伴う優れた結果をもたらすことが示されています。

 

総椎間板形成術

 

これは椎間板固定の代替手段であり、人工椎間板を使用して影響を受けた椎間板を置換する腰椎変性椎間板疾患の治療に使用されています。 総補綴物または核補綴物は、臨床状況に応じて使用できます。

 

減圧 椎体の椎間板の一部を取り除くことを含みます。椎体の椎間板の一部は神経に影響を与えて神経を解放し、椎間板切除術や椎弓切除術と呼ばれる手順でその回復の余地を提供します。 それは一般的に行われる手術ですが、手順の有効性は疑わしいです。 合併症は非常に少なく、症状が再発する可能性は低く、患者の満足度は高くなります。 (Gupta、Vijay Kumarなど)

 

  • 腰椎椎間板切除術

 

手術は、黄色靭帯を分割することにより後正中線アプローチで行われます。 影響を受ける神経根が特定され、膨らんだ輪が切断されて解放されます。 その後、完全な神経学的検査を行う必要があり、患者は通常1〜5日後に帰宅するのに適しています。 腰のエクササイズをすぐに開始し、続いて軽作業、重作業をそれぞれ2週間と12週間行う必要があります。

 

  • 腰椎椎弓切除術

 

この手順は、XNUMXつのレベルで実行することも、複数のレベルで実行することもできます。 椎弓切除術は、脊椎の不安定性を避けるために、できるだけ短くする必要があります。 患者は、処置後に症状の顕著な軽減と神経根障害の軽減を示しました。 リスクには、腸と膀胱の失禁、CSFの漏出、神経根の損傷、感染症などがあります。

 

頸椎手術

 

子宮頸部変性椎間板疾患は、進行性の運動障害および感覚障害に関連する耐え難い痛みがある場合に手術に適応されます。 神経根圧迫のX線写真による証拠がある場合、手術は90%以上の好ましい結果をもたらします。 前方頸部椎間板切除術(ACD)、ACD、および融合(ACDF)、内部固定を伴うACDF、および後方の椎弓切除術を含むいくつかのオプションがあります。 (「退行性椎間板疾患:背景、解剖学、病態生理」。)

 

細胞ベースの治療

 

幹細胞移植は椎間板変性疾患の新しい治療法として浮上しており、有望な結果が得られています。 自家軟骨細胞の導入により、2年間で椎間板起因の痛みが軽減されることがわかっています。 これらの治療法は現在、人体試験が行われています。 (ジョン、ジェフン、他)

 

遺伝子治療

 

椎間板変性プロセスを停止するため、さらには椎間板再生を誘導するための遺伝子導入が現在研究中です。 このため、変性促進遺伝子の活動を降格させながら、有益な遺伝子を特定する必要があります。 これらの新しい治療オプションは、将来の治療が椎間板の再生に向けられることへの希望を与えます。 (西田、光太郎、他)

 

 

変性性椎間板疾患は、腰椎の腰痛や頸椎の首の痛みなど、椎間板の損傷による慢性的な腰痛を特徴とする健康問題です。 それは脊椎の椎間板の故障です。 椎間板変性症では、いくつかの病理学的変化が発生する可能性があります。 椎間板にもさまざまな解剖学的欠陥が発生する可能性があります。 腰痛と首の痛みは、主要な疫学的問題であり、変性椎間板疾患に関連すると考えられています。 腰痛は、米国での診療所訪問の80番目の主な原因です。 米国の成人の約XNUMX%は、生涯に少なくとも一度は腰痛に苦しんでいると推定されています。 したがって、この一般的な状態を管理するには、変性椎間板疾患を完全に理解する必要があります。 –アレックスヒメネスDC、CCSTインサイト

 

私たちの情報の範囲は、カイロプラクティック、筋骨格、物理療法、健康、および敏感な健康問題および/または機能医学の記事、トピック、および議論に限定されています。 私たちは、機能的な健康とウェルネスのプロトコルを使用して、筋骨格系の怪我や障害の治療とケアをサポートしています。 私たちの投稿、トピック、主題、洞察は、私たちの臨床実践範囲に直接的または間接的に関連し、サポートする臨床問題、問題、およびトピックをカバーしています。私たちの投稿をサポートする研究。 また、リクエストに応じて、サポートする調査研究のコピーを取締役会や一般の人々が利用できるようにします。 特定のケアプランまたは治療プロトコルでどのように役立つかについて、追加の説明が必要な事項をカバーしていることを理解しています。 したがって、上記の主題についてさらに議論するには、アレックス・ヒメネス博士に質問するか、次のアドレスまでお問い合わせください。 915-850-0900。 テキサス*およびニューメキシコ*でライセンス供与されたプロバイダー 

 

CCST博士、アレックスヒメネスDCによるキュレーション

 

リファレンス

 

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