片頭痛および腰椎椎間板ヘルニア治療、エルパソ、テキサス州
エルパソのカイロプラクター、アレックス・ヒメネス博士
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片頭痛痛みと腰椎ヘルニアディスク治療(エルパソ、テキサス州)

腰痛と坐骨神経痛の最も一般的な原因の1つは、腰椎ヘルニアの椎間板からの腰の神経根の圧迫、または腰椎の破裂した椎間板によるものである可能性がある。 腰椎ヘルニア椎間板の一般的な症状には、疼痛、筋痙攣または痙攣、坐骨神経痛および脚の弱さの強度の変化、ならびに適切な脚機能の喪失が含まれる。 これらは互いに密接に関連しているようには見えないかもしれないが、腰椎ヘルニアの椎間板はまた、頸椎に影響を与え、片頭痛および頭痛の症状を示す。 次の記事の目的は、患者を教育し、偏頭痛と腰椎ヘルニア椎間板との関係を実証し、さらにこれらの2つの共通状態の治療について論じることです。

頭痛障害の手技療法の重要なレビュー:有病率、プロファイル、動機づけ、コミュニケーションおよび自己報告有効性

抽象

背景

頭痛に対する従来の医学的治療の拡大にもかかわらず、一般的な再発性頭痛障害の多くの患者は、医療環境以外で助けを求めています。 この論文の目的は、頭痛の治療のための手動療法の患者使用の有病率と、この患者集団に関連する重要な要因に関する調査研究を評価することです。

メソッド

ピアレビューされた文献のこの重要なレビューにより、頭痛障害のある人の間での手技療法使用の有病率、プロファイル、動機、コミュニケーションおよび自己報告された有効性に関する新しい経験的研究からの発見を報告する35の論文が特定されました。

成果

利用可能なデータは限られており、研究には方法論的な限界があったが、一般的な再発性頭痛の管理に利用される最も一般的な非医学的治療は手動療法の使用であると思われる。 このタイプの治療を選択する最も一般的な理由は、痛みの緩和を求めることでした。 これらの患者の大部分は同時治療を継続する可能性が高いが、約半数はこの治療法の使用を医師に開示していない可能性がある。

結論

頭痛の手動療法治療に関連する役割、安全性、利用および経済的コストを評価するために、より厳密な公衆衛生および保健サービスの研究が必要です。 一次医療提供者は、安全で効果的かつ協調的なケアを促進するために、この非常に人気のある頭痛管理アプローチの使用に留意する必要があります。

キーワード: 頭痛、片頭痛、緊張性頭痛、子宮頸性頭痛、手技療法、理学療法、カイロプラクティック、オステオパシー、マッサージ

背景

緊張性頭痛と片頭痛の同時発生は非常に高い[1]。 それぞれ、彼らは世界で2番目と3番目に最も一般的な障害であり、片頭痛は世界で7番目に高い障害の特定原因[2]であり、米国で16番目によく診断される状態[3]です。 これらの一般的な再発性頭痛障害は、心血管および精神医学的併存疾患[3、5]との関連によってさらに複雑な片頭痛を伴う、患者の個人の健康、財政および仕事の生産性にかなりの負担をかけます。

予防的な片頭痛薬の治療には、鎮痛薬、抗けいれん薬、抗うつ薬、ベータ遮断薬が含まれます。 緊張型頭痛の予防薬治療には、鎮痛薬、NSAID、筋弛緩薬、ボツリヌス毒素、抗けいれん薬、抗うつ薬などがあります。 予防的薬物治療はかなりの割合の患者に成功しているが、頭痛障害は依然として医療環境内で診断不足および治療不足と報告されている[8–16]患者は予防的頭痛薬の長期投与を中止できると報告する他の研究[ 9、17]。

頭痛の予防にも利用されている多くの非薬物アプローチがあります。 これらには、認知行動療法、リラクゼーショントレーニング、EMG(筋電図)バイオフィードバックなどの心理療法が含まれます。 さらに、鍼治療、栄養補給(マグネシウム、B12、B6、コエンザイムQ10を含む)および理学療法があります。 理学療法の使用は重要であり、最近の世界的な調査の1つでは、多くの国で頭痛障害に対して最も頻繁に使用される「代替療法または補完療法」として理学療法が報告されています[18]。 頭痛管理のための最も一般的な理学療法介入の1つは、手技療法(MT)、[19–21]で、ここでは「脊椎操作(カイロプラクター、整骨療法士、理学療法士が一般的に行う)動員、治療マッサージ、およびその他の整体および身体ベースの治療法[22]。

MTとコントロール[23–27]、他の理学療法[28–30]、および医療の側面[31–34]を比較する多くの臨床試験で肯定的な結果が報告されています。 しかし、一般的な再発性頭痛の治療法としてのMTの有効性を評価するには、より質の高い研究が必要です。 片頭痛の予防のためのMTのランダム化臨床試験の最近の系統的レビューは、いくつかの重要な方法論的欠点と、確固たる結論を下す前のより高品質の研究の必要性を報告している[35、36]。 緊張型頭痛および子宮頸管性頭痛に関するMT試験の最近のレビューは、肯定的な結果とさらなる堅牢な研究の強い必要性を報告する際に慎重です[37–41]。 限られた臨床的証拠にもかかわらず、頭痛集団によるMTの重要な使用に関する批判的なレビューはありませんでした。

メソッド

この研究の目的は、査読済みの文献から報告することです。 1)一般的な再発性頭痛の治療のためのMT使用の普及率および2)いくつかの主要なテーマにわたるこの使用に関連する要因。 このレビューでは、この領域内の臨床診療、教育者、および医療政策をよりよく知らせるために、さらなる研究に値する重要な領域をさらに特定します。

デザイン

片頭痛および非片頭痛の頭痛障害患者におけるMT使用の主要な側面の新しい経験的調査結果を報告する、2000と2015の間で英語で公開された査読付き論文の包括的な検索が行われました。 検索されたデータベースは、MEDLINE、AMED、CINAHL、EMBASE、およびEBSCOです。 使用されたキーワードとフレーズは、「頭痛」、「片頭痛」、「原発性頭痛」、「頭痛」、「慢性頭痛」および「手技療法」、「脊髄操作」、「手技療法」、「脊椎動員」、 「カイロプラクティック」、「オステオパシー」、「マッサージ」、「理学療法」または「理学療法」、さらに「有病率」、「利用率」または「プロファイル」が以前の用語に対する追加検索に使用されました。 データベース検索には、著名な査読付きジャーナルの手検索が伴いました。 すべての著者はレビュー済みの文献(データ)にアクセスし、分析への入力を提供しました。

レビューの焦点のために、無作為化対照試験および類似の臨床研究デザインを報告する文献は、手紙、通信、社説、症例報告および解説として特定された記事と同様に除外されました。 特定された出版物の書誌をさらに検索しました。 特定されたすべての記事がスクリーニングされ、成人の頭痛に対するMTの使用に関する新しい経験的調査結果を報告したもののみがレビューに含まれました。 レビューのために特定および選択された記事は、主に疫学および健康経済学研究内の研究原稿でした。 このレビューには、MTの使用が他の治療法の使用とプールされていることを報告する論文が含まれていますが、MT患者が含まれる研究集団の大部分を占めていた場合にのみです。 結果はEndnote X7にインポートされ、重複が削除されました。

検索結果、分析、品質評価

図1は、文献検索プロセスの概要を示しています。 最初の検索により、3286の記事が特定され、その35が選択基準に適合しました。 各記事の情報をレビューテーブル(表1)に整理し、含まれている論文の結果をまとめました。 情報は、2つの選択された頭痛グループと、個々のMT専門職-カイロプラクティック、理学療法、整骨、マッサージ療法-で報告され、十分な詳細が得られました。

図1スタディ選択のフローチャート
図1: 研究選択のフローチャート。

表1研究に基づいた手動療法の使用に関する研究
表1: 頭痛障害に対する手動療法の使用に関する研究ベースの研究。

レビューのために特定された記事の品質の評価は、同様の研究[2–42]から適応された健康問題の有病率と発生率[43]に使用される健康文献の重要な評価のために開発された品質スコアリングシステム(表45)を使用して行われました。 このスコアリングシステムは、調査および調査ベースの構造化インタビュー(29論文の35)を含む研究デザインの大部分に適用できましたが、臨床記録、二次分析、または開業医の特性に基づいた少数の含まれた研究には適用できませんでした。

表2品質基準とスコアリングの説明

2人の別々の著者(CMおよびJA)が独立して記事を検索し、スコアを付けました。 すべての著者がスコアの結果を比較し、相違点についてさらに議論し解決しました。 関連する各記事の品質スコアは、表3に報告されています。

選択した研究の表3品質スコア

成果

35の記事の主要な調査結果は、以前の研究[46、47]から採用された重要なレビューアプローチを使用してグループ化および評価されました。 他の頭痛タイプで利用可能な限られた情報に基づいて、有病率の結果は、人口が主にまたは完全に片頭痛患者で構成されている研究を報告する論文の「片頭痛」として、または研究集団は、主に他の頭痛タイプ(緊張型頭痛、群発性頭痛、子宮頸性頭痛を含む)および/または頭痛タイプが明確に述べられていなかった。 「片頭痛」カテゴリのみの有病率を調査した調査結果が10件の論文で報告され、「頭痛」カテゴリのみの有病率を調査した調査結果が18論文で報告され、両方のカテゴリの調査結果が報告されました。 利用可能な情報の性質に基づいて、有病率の使用は手動治療プロバイダーによって分類されました。 次に、抽出されたデータを分析し、4つのテーマカテゴリに統合しました。 MT使用のプロファイルと動機。 頭痛プロバイダーの同時使用と使用順序; MT治療結果の自己申告による評価。

MT使用の有病率

最小サンプルサイズ(> 100)のレビュー済み記事のうち31件が、MTの使用率に関する調査結果を報告しました。 片頭痛患者のカイロプラクティック使用率は、一般集団[1.0–36.2、14.4–19]内で21から48%(平均:52%)、頭痛クリニックで8.9から27.1%(平均:18.0%)の範囲でした。患者数[53、54]。 頭痛として報告されたもののカイロプラクティック使用の有病率は、一般集団[4、28.0、12.9、20–48]内で51から55%(平均:57%)の範囲でした。 頭痛/痛みクリニックの患者集団[12.0–22.0]内では18.6から58%(平均:60%)、カイロプラクティック患者集団[1.9–45.5]では9.8から61%(平均:69%)の範囲でした。

片頭痛患者に対する理学療法の普及率は、一般人口[9.0、57.0、24.7、19]内で20から48%(平均:52%)、頭痛クリニックで4.9から18.7%(平均:11.8%)の範囲でした。患者数[54、70]。 頭痛として報告された患者に対する理学療法の使用率は、一般人口[12.2、52.0]内で32.1から20%(平均:48%)、頭痛/痛みクリニック人口内で27.8から35.0 %%(平均:31.4%)の範囲でした[60、70]。

片頭痛のある人に対するマッサージ療法の使用は、一般人口[2.0、29.7、15.6]内の49から50%(平均:71%)、頭痛クリニック集団[10.1内の56.4から33.9%(平均:53%) 54、72、73]。 頭痛/痛みクリニックの患者集団内で頭痛として報告された患者に対するマッサージ/指圧の使用は、12.0から54.0%(平均:32.5%)の範囲でした[58–60、70]。

片頭痛患者に対するオステオパシーの使用は、一般集団[1]内で49%として報告されました。 頭痛クリニック患者集団内の2.7%として[53]、オステオパシー患者集団内の1.7%として[74]。 頭痛の有病率は、頭痛/疼痛クリニック集団[9]内の60%であり、オステオパシー患者集団[2.7、10.0]内の6.4から74%(平均:75%)の範囲でした。

片頭痛患者のすべてのMT職業におけるMT使用率の合計は、一般集団内で1.0から57.0%(平均:15.9%)の範囲でした。 頭痛クリニック患者集団内の2.7から56.4%(平均:18.4%)の範囲で、1 MT患者集団で1.7%として報告されました。 頭痛として報告されたMT専門職全体でのMT使用の合計有病率は、一般集団内で4.0から52.0%(平均:17.7%)の範囲でした。 頭痛クリニック患者集団内では9.0から54.0%(平均:32.3%)、MT患者集団では1.9から45.5%(平均:9.25%)の範囲でした。

MT使用のプロファイルと動機

患者の社会人口統計プロファイルは、MTのみを使用している頭痛集団内では報告されませんでしたが、いくつかの研究では、MTユーザーが研究集団で利用する非医療的頭痛治療のかなりの割合を占めるこれらの結果を報告しています(範囲40%-86% :平均63%)。 調査結果は収入のレベル[58、70]および教育レベルによって異なりますが、[70、72、73]この患者グループは、高齢[70、72]、女性[20]である可能性が高く、共存率が高い条件[58、70、76]および非ユーザーグループと比較した場合の以前の医療訪問率[20、58、70]。 全体として、このグループは、非ユーザー[20、54、58、70、72、77]よりも高いレベルの頭痛の慢性または頭痛の障害があると報告されました。

頭痛クリニック集団内のいくつかの研究は、MTユーザーが研究集団のかなりの割合を占めた補完的および代替頭痛治療の使用に対する患者の動機を報告している(範囲40%〜86%:平均63%)[58、70、72、 78]。 これらの研究から、研究患者によって報告された最も一般的な動機は、応答の45.4%– 84.0%(平均:60.5%)を占める頭痛の「痛みの緩和」を求めたことでした。 2番目に多い動機は、応答[27.2、53.0、43.8]の58%– 70%(平均:72%)を占める、医学的頭痛治療の「安全性または副作用」に関する患者の懸念でした。 「医療に対する不満」は、回答[9.2、35.0、26.1]の58%– 70%(平均:72%)を占めました。

頭痛治療のためのMTへの紹介または推奨の情報源についての限られた数のレビューされた論文(すべてイタリアから)が報告されている[53、58、59]。 これらの研究から、GPからカイロプラクターへの紹介は50.0から60.8%(平均:55.7%)の範囲でしたが、友人/親fromからの紹介は33.0から43.8%(平均:38.7%)の範囲で、自己推薦は0から16.7%(平均:5.6%)。 マッサージ療法の場合、GPからの紹介は23.2から50.0%の範囲(平均:36.6%)でしたが、友人/親fromからの紹介は38.4から42.3%の範囲(平均:40.4%)で、自己推薦は7.7から38.4%の範囲でした(平均:23.1%)。 指圧については、GPからの紹介は33.0から50.0%(平均:41.5%)の範囲でしたが、友人/親sからの紹介は50%として報告され、自己推奨は0から16.6%(平均:8.3%)の範囲でした。 ある研究では、GPと友人/親forの両方からの紹介が42.8%として報告され、自己推奨が14.4%として報告されたオステオパシーの所見が報告されました。 全体として、これらの研究における照会の割合が最も高いのは、慢性緊張型頭痛(56.2%)、群発頭痛(50%)、片頭痛(60.8%)のGPからカイロプラクターでした。

頭痛プロバイダーの同時使用と使用順序、およびMTユーザーの関連コミュニケーション

いくつかの研究は、補完的および代替療法と医療頭痛管理の併用について報告しています。 患者人口の最大割合がMTのユーザーである研究(範囲57.0%〜86.4%:平均62.8%)、[58、70、78]医療の同時使用は29.5%〜79.0%の範囲でした(平均: 60.0%)頭痛患者人口の。

これらの研究は、MTの頭痛への使用に関する医療提供者への患者の非開示レベルについてさらに報告しています。 非開示は、患者数の25.5から72.0%(平均:52.6%)の範囲で、非開示の最も一般的な理由は、医師が「決して尋ねない」として報告され、37.0から80.0%(平均:58.5%)の範囲です。 これに続いて、10.0から49.8%(平均:30.0%)の範囲で、「医師が知ることは重要ではない」または「医師の業務はまったくない」という患者の信念が続きました。 これに続いて、10.0から13.0%(平均:11.5%)[53、77]の範囲で、これらの治療を「医師は理解しない」または「落胆させる」という信念が続きました。

ある大規模な国際研究では、片頭痛患者[21]のいくつかの国での所見を比較することにより、頭痛ケアの典型的な提供者の注文が報告されました。 神経科医が続くプライマリケア提供者は、第一および第二の提供者として報告されました 片頭痛治療 調査対象のほぼすべての国で。 唯一の例外はオーストラリアであり、慢性片頭痛のある人は神経科医と同じ頻度でカイロプラクターを典型的なプロバイダーとして選択しました(両方とも14%)。 それに比べて、カイロプラクターは、慢性偏頭痛患者の典型的な医療提供者として、米国およびカナダで13%、ドイツで5%、英国およびフランスで10%に選ばれました。 カイロプラクターは、米国の1%、ドイツの0%、カナダの7%、英国とフランスの両方で6%の散発性片頭痛患者の典型的なプロバイダーとして選ばれました。

MT治療結果の自己報告された有効性

いくつかの頭痛と痛みクリニックの人口研究は、MT頭痛治療の自己報告された有効性の発見を提供します。 カイロプラクティックの場合、部分的に効果的または完全に効果的な頭痛緩和の患者自己報告は、27.0から82.0%(平均:45.0%)[53、58–60、78]の範囲でした。 マッサージ療法の場合、部分的に効果的または完全に効果的な頭痛緩和の患者自己報告は、33.0から64.5%(平均:45.2%)[53、58、60、73、78]の範囲でした。 (平均:33.4%)[50.0、44.5、53]。 オステオパシーと理学療法について、ある研究では有効性をそれぞれ58と59%として報告しました[17]。

結果がすべてのMT専門職で組み合わされると、MTの部分的または完全に有効なレポートは、17.0から82.0%(平均42.5%)[53、58–60、73、78]の範囲でした。 さらに、ある一般的な人口調査では、原発性慢性頭痛患者のカイロプラクティックおよび理学療法の自己申告の有効性と、二次性慢性頭痛患者のそれぞれの25.6および25.1%での理学療法の結果が示されています[38]。

議論

この論文は、ピアレビューされた文献の中で、頭痛に対するMT治療の使用に関連する有病率と重要な要因に関する最初の重要な統合的レビューを提供します。 研究方法論の限界とデータの欠如は強力な結論を下すことを妨げますが、これらの発見は、政策立案者、教育者、頭痛プロバイダーおよび将来の研究にとって重要な問題の認識を高めます。

私たちのレビューでは、一般的な集団と比較した場合、MTの使用は一般に医療用頭痛クリニック集団内で高いことがわかりました。 ただし、個々のMTプロバイダーの使用は地域によって異なります。これは、パブリックアクセスのばらつき、医療資金、MTプロバイダーの可用性など、多くの要因による可能性があります。 たとえば、一部の頭痛タイプの理学療法の使用はヨーロッパの一部で比較的高くなる可能性があります[20、60]。一部の頭痛タイプのカイロプラクターの使用はオーストラリアおよび米国で比較的高くなる可能性があります[19、21]。 全体的に、MTの頭痛に対する有病率の使用は相当であり、多くの国で頭痛に利用される最も一般的なタイプの理学療法であると思われる[19–21、49]。 一般集団と臨床集団の両方で、さまざまな頭痛のタイプとサブタイプでMTの使用率を測定するには、より高品質の疫学研究が必要です。

有病率を超えて、誰が、どのように、そしてなぜ頭痛患者がMTを求めるかに関するデータはより限られています。 しかし、利用可能な情報から、MT頭痛患者の医療ニーズは、通常の医療だけの場合と比較して、本質的に複雑で学際的なものである可能性があります。 社会人口学的所見は、MTや他の補完療法と代替療法のユーザーは、非ユーザーに比べて頭痛の障害と慢性のレベルが高いことを示唆しています。 この発見は、頭痛クリニック集団内のMTユーザーの高い有病率と、より多くの医療の予約の歴史と相関する可能性があります。 また、これは、MT臨床設定の内側と外側からの被験者の選択と、他の介入と組み合わせたMTに対する単一MT介入のテストの決定の両方の観点から、将来のMT臨床試験デザインに影響を与える可能性があります。

限られた情報は、MTなどの医学的および非医学的頭痛治療の使用に対する多元的アプローチが一般的であることを示唆しています。 頭痛緩和を求める理由からMTが最も頻繁に求められることが示唆されているが、頭痛緩和のためのMTの有効性を支持する証拠はまだ限られている。 MTプロバイダーは、特定の頭痛障害に対する特定の介入のエビデンスの質に留意し、より効果的または安全な治療介入が利用できる場合は患者に通知する必要があります。 これらの治療法を個別に評価し、マルチモーダルなアプローチを介して、および長期的な追跡調査を含む研究のために、さらなる研究が必要です。

イタリアに限定された情報は、MT頭痛治療のためのGPからの紹介が一部の地域で一般的である可能性を示唆していますが、他の研究でのこの治療の使用に関する医師への患者の非開示の問題を考えると、これは普及する可能性が低いです。 高品質の医療には、患者と医療提供者の間、医療提供者自身の間で開かれた透明なコミュニケーションが必要です。 応答しない患者がさらなる診断調査[80]または頭痛管理へのより効果的なアプローチの実施[81]を必要とする場合、またはMTが禁忌である状況での議論を妨げる[82]。 主要な頭痛プロバイダーは、非医療的頭痛治療の非開示の可能性に特に注意を払うことから恩恵を受けるかもしれません。 頭痛に対するMTの使用と関連する転帰について医療提供者と患者の間で開かれた議論をすることで、全体的な患者ケアが改善される可能性があります。

将来研究

MTの頭痛治療としての有効性を評価するためのより質の高い研究が強く求められていますが、MTの実質的な使用は、頭痛管理のこの分野での公衆衛生および保健サービスの研究の必要性に注意を促します。 この種の研究の必要性は、頭痛に関連した医療資源の使用に関する最近の世界的な報告書[18]で確認されました。 この情報を促進することで、医療政策の改善と医療サービスの提供につながる可能性があります。

MTなどの理学療法の実質的な使用は、頭痛に関連した医療利用を報告している全国調査の多くで過小報告されています[3、5、83–85]。 とにかく、頭痛管理における理学療法の役割は、多くの場合主流で統合された頭痛管理設定[86–89]内で評価され続けています。 この研究を続けることで、頭痛の管理に対するより学際的なアプローチに関連する有効性と結果の理解がさらに深まる可能性があります。

これに加えて、頭痛の管理にMTを使用している患者に関連するヘルスケアの利用経路を理解するために、より多くの研究が必要です。 社会人口学的背景、頭痛の種類、頭痛障害のレベル、およびこの患者集団により一般的な併存疾患についてはほとんど知られていない。 同様に、そのような情報は、プロバイダーの臨床的意思決定およびプロバイダーの教育にとって価値のある洞察を提供できます。

制限事項

レビューの設計と発見には多くの制限があります。 レビューのデザインは、英語のジャーナル内の検索によってのみ制限されていました。 その結果、このトピックに関するいくつかの研究が見逃された可能性があります。 このレビューに採用された品質スコアリングシステムにはさらなる検証が必要ですが、収集したデータは、6.4ポイントのうち10ポイントを平均した利用可能な論文の低から中程度の品質によって制限されました(表3)。 低いスコアリングは、主に重要な方法論的問題と収集された論文の多くに関連する小さなサンプルサイズによるものでした。 このトピックに関するデータの多くは、本質的に異種のものでした(電話、郵便調査、対面インタビュー)。 有病率に関する質問などの調査結果を報告するための検証された開業医と患者のアンケートが不足しており、利用された時間枠は「現在」、「最後の12か月」、「これまで」の間で異なっていました。

頭痛に対するMT使用の有病率に関するデータは、一般集団および頭痛クリニック集団内で見られるデータと比較すると、個々のMTプロバイダー集団内で特に限定されていました。 多くの研究が、頭痛の種類を特定せずに、頭痛に対するMTの使用を評価しました。 MT集団内の1件の研究のみが、片頭痛のみの理由で参加している患者の割合を報告していた(骨障害)。 頭痛に対するMT使用の有病率は、カイロプラクティック患者集団研究で最も多く報告されましたが、頭痛の種類に関する情報は限られていました。 検索用語を使用した理学療法またはマッサージ療法の患者集団における頭痛患者の有病率を報告する研究は見つかりませんでした。

一部のテーマのデータが不足しているため、他の非医療的頭痛プロバイダーのユーザーと一緒に調査結果を提供する必要がありました。 多くの地理的地域内のデータは非常に限られており、最も限られたデータはMT頭痛プロバイダーへの紹介のソースに関するものでした(イタリアからの3つの論文のみ)。 これらの制限は、より強力な結論が導き出される前に、より多くの研究がMT集団と異なる地域領域のみに焦点を当てることを要求することをサポートします。

結論

頭痛障害のある人のニーズは、本質的に複雑で学際的です。 臨床研究を超えて、頭痛管理におけるMTの送達と使用にとって重要な多くの問題を測定および検査するには、より質の高い公衆衛生および保健サービスの研究が必要です。 再発性の頭痛に苦しむ多くの人々にとって未だ満たされていないニーズが残っているため、臨床医はMTの使用を認識し続け、頭痛治療の安全性、有効性、および協調性を高めるために、頭痛管理へのこのアプローチについて議論することに心を配るべきです。

謝辞

適用できません。

資金調達

この研究は、公的、商業的、または非営利セクターの資金提供機関から特定の助成金を受けていませんが、この論文の最初の著者は、オーストラリアのカイロプラクター協会によって利用可能になった博士号奨学金を受け取ります。

データと資料の入手可能性

該当なし(すべてのデータは記事で報告されています)。

著者の貢献

CM、JA、DSがこの論文をデザインしました。 CMは、文献検索、データ収集、および選択を実施しました。 CMとDSが分析と解釈を提供しました。 CMとJAがドラフトを作成しました。 すべての著者が批判的なレビューと知的コンテンツに貢献しました。 すべての著者が最終原稿を読んで承認しました。

競合する利益

著者らは競合する利益がないと宣言している。

出版の同意

適用できません。

倫理の承認と参加の同意

適用できません。

出版社のメモ

Springer Natureは、公開されている地図および所属機関の管轄権の主張に関しては中立を保っています。

略語

  • MT マニュアル療法
  • EMG 筋電図

寄稿者情報

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5364599/

Dr Jimenez White Coat

アレックス・ヒメネスの洞察

人口の驚異的な15%が偏頭痛に苦しんでいます。偏頭痛は、日常の活動に従事する個人の能力に影響を及ぼす衰弱状態です。 今日の研究では広く誤解されていますが、片頭痛ははるかに大きな根本的な健康問題の症状であると考えています。 腰椎椎間板ヘルニア、または腰椎の椎間板破裂は、腰痛と坐骨神経痛の一般的な原因です。 腰椎椎間板ヘルニアの柔らかいゲル状の中心が腰の神経根を圧迫すると、下肢の痛みや不快感、しびれ、脱力感の症状を引き起こすことがあります。 さらに、腰椎椎間板ヘルニアは、脊椎全体の構造と機能のバランスを崩し、頸椎に沿って症状を引き起こし、最終的に片頭痛を引き起こす可能性があります。 片頭痛を常に経験している人は、別の痛みを伴うエピソードの炎を避けることを期待して、毎日慎重に行かなければならないことがよくあります。 幸いなことに、多くの片頭痛および腰椎椎間板ヘルニアの治療法が、症状の改善と管理に役立ちます。 外科的介入の前に、他の治療オプションも検討できます。

腰椎椎間板ヘルニアの外科的治療と非手術的治療:脊椎患者のアウトカム研究試験(SPORT)の8年間の結果

抽象

研究デザイン

同時前向き無作為化および観察コホート研究。

DevOps Tools Engineer試験のObjective

手術対非手術治療の8年の結果を評価する。

背景データの要約

ランダム化試験では、手術を支持する短期間の小さな違いが示されていますが、手術治療と非手術治療を比較した長期転帰については議論の余地があります。

メソッド

米国501州の743脊椎クリニックで、無作為化(13参加者)および観察コホート(11参加者)の前向き無作為化に登録された、SPORT適格基準を満たす腰椎椎間板ヘルニア画像診断の手術候補者。 介入は、標準的な観血的椎間板切除術対通常の非手術的ケアでした。 主な結果測定は、SF-36身体痛(BP)および身体機能(PF)スケールのベースラインからの変更と、6週、3および6か月、および毎年評価される修正Oswestry Disability Index(ODI – AAOS / Modemsバージョン)です。その後。

成果

手術状態以外のすべての主要および副次的アウトカムに対するランダム化コホートの治療意図分析で手術の利点が見られました。 ただし、治療の割り当てが広範囲にわたって順守されていない場合(手術を受けた非手術療法に割り当てられた49%の患者と手術に割り当てられた患者の60%)、これらの観察された影響は比較的小さく、主要転帰(BP、PF、ODI )。 重要なことに、二次的アウトカムの全体的な比較は、治療意図分析における外科手術で有意に大きかった(坐骨神経痛の煩わしさ[p> 0.005]、症状に対する満足度[p> 0.013]、および自己評価の改善[p> 0.013])長期的なフォローアップ。 処置されたままの分析では、主要転帰測定値に対する臨床的に意味のある外科的治療効果が示されました(平均変化手術vs非手術;治療効果; 95%CI):BP(45.3対34.4; 10.9; 7.7から14); PF(42.2対31.5; 10.6; 7.7から13.5)およびODI(-36.2対-24.8; -11.2; -13.6から-9.1)。

結論

腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けた慎重に選択された患者は、非手術で治療された患者よりも大きな改善を達成しました。 4年から8年までのいずれのグループ(手術および非手術)でも結果の低下はほとんどまたはまったくありませんでした。

キーワード: SPORT、椎間板ヘルニア、手術、非手術的ケア、転帰

賃貸システムの概要

椎間板ヘルニア(IDH)患者の坐骨神経痛の緩和のための腰椎椎間板切除は、脊椎手術の十分に研究された一般的な適応症ですが、この手術の割合はかなりの地理的ばらつきを示します。[1]いくつかのランダム化試験および大規模な前向きコホートは、手術は、椎間板ヘルニアの患者に、より速い痛みの緩和と知覚された回復を提供します。[2–6]長期的な結果に対する手術の効果は、まだはっきりしていません。

腰椎IDHの手術対非手術治療を評価する古典的なRCTでは、ウェーバー等。 1年の手術群で統計的に有意な大幅な改善を示しました。 統計的に有意ではないものの、4年での手術の改善も大きくなったが、10年での結果に明らかな違いはなかった。[2]しかし、非手術群の多くの患者は最終的に手術を受け、長期結果の解釈。 前向き観察コホートであるMaine Lumbar Spine Studyでは、経時的に縮小した手術群で1年でより大きな改善が見られたが、坐骨神経痛の煩わしさ、身体機能、満足度については手術群で有意に大きかったが、仕事または[3]この論文は、椎間板ヘルニアのランダム化された観察コホートの継続的な追跡調査に基づいた脊椎患者アウトカム研究試験(SPORT)の8年の結果を報告します。

メソッド

研究デザイン

SPORTは、11米国の州で学際的な脊椎治療を行う13医療センターで実施された同時観察コホートによるランダム化試験です。 各参加機関のヒト被験者委員会は、観察コホートとランダム化コホートの両方について標準化されたプロトコルを承認しました。 患者の包含および除外基準、研究介入、結果測定、およびフォローアップ手順は以前に報告されています。[5–8]

患者集団

男性と女性は、少なくとも6週間持続する腰部神経根障害の症状と確証的な兆候があり、画像上で対応するレベルと側面で椎間板ヘルニアがあり、手術の候補とみなされた場合に適格でした。 登録前の非手術的ケアの内容は、プロトコルで事前に指定されていません。[5–7]特定の登録および除外基準は他で報告されています。[6,7]

各サイトの研究看護師は、潜在的な参加者を特定し、適格性を検証し、登録の均一性のために共有の意思決定ビデオを使用しました。 参加者は、無作為化試験または観察コホートのいずれかに登録を提案されました。 登録は2000の3月に始まり、2004の11月に終わりました。

研究介入

手術は、関与する神経根の検査を伴う標準的な観血的椎間板切除であった。[7,9]非手術プロトコルは、少なくとも次のものを含むことが推奨される「通常のケア」である:積極的な理学療法、在宅運動指導による教育/カウンセリング、および非ステロイド性許容される場合、抗炎症薬。 非手術治療は患者ごとに個別化され、前向きに追跡されました。[5–8]

研究措置

主要エンドポイントは、SF-36 Health Survey [10]の身体痛(BP)および身体機能(PF)スケール、および11週、6で測定されるOswestry Disability Index(ODI)[3]のAAOS / Modemsバージョンです。および6か月、その後は毎年。 手術が6週間を超えて遅れた場合、追加の追跡データが術後6週および3ヶ月で得られました。 副次的アウトカムには、患者の自己申告による改善が含まれた。 仕事の状態; 現在の症状とケアに対する満足度。[12]および坐骨神経痛厄介度指数で測定される坐骨神経痛の重症度。[13,14]治療効果は、手術群と非手術群のベースラインからの平均変化の差として定義された。

統計的考察

初期分析では、無作為化コホートと観察コホート間、および個人コホートと複合コホートの初期治療群間で、ベースライン患者特性の平均と割合を比較しました。 不足しているデータの範囲と手術を受けている患者の割合は、各フォローアップの治療群によって計算されました。 両方のコホートでの外科的治療(治療のクロスオーバーを含む)までの時間のベースライン予測因子は、入力基準p <0.1および終了p> 0.05の包含基準を持つ段階的比例ハザード回帰モデルによって決定されました。 8年までの年次間隔でのフォローアップ訪問の欠落の予測因子は、段階的ロジスティック回帰により個別に決定されました。 その後、任意の時点で手術または見逃しを予測するベースライン特性が、主要転帰の長期モデルに入力されました。 結果の縦断的モデルで有意なままであったものは、その後のすべての縦断的回帰モデルで共変量を調整し、治療選択バイアスと欠落データパターンによる潜在的な交絡を調整するものとして含まれた。[15]さらに、ベースラインの結果、中心、年齢、性別すべての長期的結果モデルに含まれていました。

一次解析では、フォローアップごとにベースラインからの変化を使用して外科的治療と非手術的治療を比較し、ランダムな個人効果を含む混合効果縦回帰モデルを使用して、個人内の反復測定間の相関を説明しました。 ランダム化コホートは、最初に治療意図に基づいて分析されました。[6]クロスオーバーのため、実際に受けた治療に基づいて追加の分析が行われました。 これらの治療されたままの分析では、治療指標は時変共変量であり、手術の可変時間を考慮していました。 フォローアップ時間は、治療意図分析の登録から測定されたのに対し、治療されたままの分析では、フォローアップ時間は治療の開始から測定されました(すなわち、手術群の手術時間と非手術群の登録)、およびベースラインの共変量は、手術の直前のフォローアップに更新されました。 この手順には、手術前のベースラインからのすべての変化を非手術治療効果の推定値に含め、手術後のすべての変化を手術効果の推定値に含めるという効果があります。 6点坐骨神経痛スケールとバイナリ結果は、それぞれ線形およびロジットリンク関数を使用した一般化推定方程式[16]に基づく縦断モデルを介して分析されました。 ランダム化されたコホートと観察コホートをそれぞれ分析して、治療効果の個別の治療時の推定値を作成しました。 これらの結果は、2つのコホート間の推定治療効果の違いについて、すべてのフォローアップ訪問時間を同時にテストするWaldテストを使用して比較されました。[15]最終分析はコホートを組み合わせました。

すべての期間にわたって2つの治療群を評価するために、各治療グループの結果(曲線下面積)の時間加重平均は、縦回帰モデルからの各期間の推定値を使用して計算され、Wald検定を使用して比較されました。[15]

8年での再手術率のカプラン・マイヤー推定値は、無作為化された観察コホートについて計算され、ログランク検定を介して比較されました。[17,18]

連続データにはSASプロシージャPROC MIXEDを、バイナリおよび非正常なセカンダリ結果にはPROC GENMODを使用して計算を行いました(SASバージョン9.1 Windows XP Pro、Cary、NC)。 統計的有意性は、多重比較の調整を行わない両側仮説検定に基づいて、p <0.05として定義されました。 これらの分析のデータは、2月4、2013まで収集されました。

成果

全体的に、腰椎椎間板ヘルニアの1,244 SPORT参加者が登録されました(ランダム化コホートでは501、観察コホートでは743)(図1)。 ランダム化コホートでは、245は外科的治療に、256は非手術的治療に割り当てられました。 手術にランダム化された患者のうち、57%は1年までに手術を受け、60%は8年までに手術を受けました。 非手術治療にランダム化されたグループでは、患者の41%が1年までに、48%が8年までに手術を受けました。 観察コホートでは、521患者は最初に手術を選択し、222患者は最初に非手術的ケアを選択しました。 最初に手術を選んだ人のうち、95%が1年までに手術を受けました。 8年の時点で、12の追加の患者が一次手術を受けていました。 非手術治療を選択した患者のうち、20%は1年までに、25%は8年までに手術を受けました。 両方のコホートを組み合わせた場合、820患者は最初の8年のある時点で手術を受けました。 424(34%)は動作しませんでした。 8年にわたって、元の登録者の1,192(96%)は少なくとも1のフォローアップ訪問を完了し、分析に含まれました(ランダム化コホート:94%および観測コホート97%)。 最初の登録者の63%が8年のデータを提供し、脱落、見逃し、または死亡による損失が発生しました(図1)。

図-1-除外-登録-ランダム化-フォローアップ
図1: 試験参加者の除外、登録、無作為化および追跡。

患者の特徴

ベースラインの特性は以前に報告されており、表1にまとめられています。[5,6,8]組み合わせコホートの全体平均年齢は41.7で、女性よりも男性の方がわずかに多くなっています。 全体として、無作為化コホートと観察コホートは類似していた。 ただし、観察コホートの患者はベースライン障害が多く(ODIスコアが高い)、手術を好む傾向があり、問題を悪化させると評価することが多く、感覚障害を持っている可能性がわずかに高かった。 研究期間中に手術を受けた被験者は以下の通りでした。 動作する可能性が低い; 労働者の補償について報告する可能性が高い。 より重度のベースラインの痛みと機能制限がありました。 関節およびその他の併存疾患の減少; 彼らの症状に対する不満; より多くの場合、彼らの状態は登録時に悪化すると評価されました。 手術を好む傾向がありました。 外科手術を受けた被験者は、より頻繁に神経学的、感覚的、および運動障害を起こすだけでなく、陽性のまっすぐな脚の検査を受ける可能性がより高かった。 レントゲン写真では、ヘルニアはL4–5およびL5-S1レベルにあり、後側方に位置する可能性が高かった。

表1患者ベースライン人口統計特性、併存疾患および健康状態の測定
表1: 患者のベースラインの人口統計学的特徴、併存疾患、および受けた研究コホートおよび治療による健康状態の測定

外科的治療および合併症

全体的な外科的治療と合併症は、2つのコホート間で類似していた(表2)。 ランダム化コホートの平均手術時間はわずかに長かった(80.5分ランダム化対74.9分観察、p = 0.049)。 平均失血量は、無作為化コホートでは75.3ccでしたが、観察群では63.2ccでした。p= 0.13。 合計6患者のみが術中輸血を必要としました。 周術期の死亡はありませんでした。 最も一般的な外科的合併症は硬膜裂傷(症例の3%を合わせたもの)でした。 再手術は、術後11年ごとの症例の合計5%、12年ごとの6%、14年ごとの7%、および15年ごとの8%で発生しました。 再手術率は、無作為化コホートと観察コホートの間で有意差はなかった。 119の再操作の87回は、再操作のタイプに注目しました。 これらのおよそ85%(74 / 87)は、同じレベルで再発性ヘルニアとしてリストされました。 別の施設での心臓手術に関連する手術後90日以内に1人の死亡が発生しました。 死亡は無関係であると判断され、Institutional Review BoardおよびData and Safety Monitoring Boardに報告されました。

表2の手術的治療、合併症およびイベント

クロスオーバー

治療割り当ての不遵守は、両方の治療群に影響を及ぼしました。患者は、手術群での手術を遅らせるか、または断ることを選択し、非手術群での手術に移行しました。 (図1)登録から8年以内に非手術的ケアに移行した患者の統計的に有意な差は、年齢が高く、収入が高く、症状に対する不満が少なく、腰椎レベルで椎間板ヘルニアを起こしやすいことでした。非手術的ケアに対するベースラインの好みを表現する可能性が高く、ベースラインで症状が悪化すると知覚する可能性が低く、ベースラインの痛みと障害が少ない(表3)。 8年以内に手術に移行した患者は、ベースラインでの症状に不満がありました。 ベースラインで悪化していると知覚する可能性が高かった。 手術に対するベースラインの好みを表現する可能性が高い。 また、ベースラインの身体機能が悪化し、自己評価の障害が増えました。

表3治療順守の統計的に有意な予測因子
表3: RCT患者の治療順守の統計的に有意な予測因子。

主な治療効果

治療意図分析 ランダム化コホートの治療意図分析では、8年にわたるすべての測定値が手術を支持しましたが、主要転帰測定値に統計的に有意な治療効果はありませんでした(表4および図2)。 経時的な2つの治療群間の全体的な治療意図比較(曲線下面積)では、治療意図分析における手術の二次結果は有意に大きかった(坐骨神経痛の煩わしさ(p = 0.005)、満足度症状(p = 0.013)、および自己評価による改善(p = 0.013))(図3)坐骨神経痛の煩わしさ指数の改善も、ほとんどの個々の時点での手術を支持する統計的に有意でした(ただし、6および7)(テーブル4)。

図-2-プライマリ結果-ランダム化および観察-コホート
図2: 36年間の追跡期間中のランダム化および観察コホートにおける主な結果(SF-8身体痛および身体機能、およびOswestry Disability Index)。

図-3-ランダム化された観測コホートの二次結果。
図3: 8年間の追跡調査中のランダム化および観察コホートにおける二次的結果(坐骨神経痛、症状への満足度、自己評価されたグローバルな改善)。

表4年1から8の一次分析結果
表4: 1〜8年の主要な分析結果。 無作為化コホートの治療意図と、無作為化コホートと観察コホートを組み合わせて受けた治療に応じた調整*分析。

処理された分析 無作為化および観察で見られた調整されたそのままの効果は類似していた。 したがって、コホートは最終分析のために結合されました。 治療後の複合分析における主要転帰の治療効果は、8年まで臨床的に意味があり、統計的に有意でした。SF-36BP 10.9 p <0.001(95%CI 7.7から14)。 SF-36 PF 10.6 p <0.001(95%CI 7.7から13.5); ODI -11.3 p <0.001(95%CI -13.6から-9.1)(表4)。 表4の脚注では、最終モデルに選択された調整共変量について説明しています。

2つのコホートの治療意図分析および治療直後​​分析の結果を図2で比較します。 複合分析では、各時点での治療効果は統計的に有意であり、すべてのプライマリおよびセカンダリのアウトカム測定(手術グループを除いて作業ステータスを除く)の手術を支持しました(表4および図3)。

損失からフォローアップ

8年のフォローアップで、最初の登録者の63%がデータを提供しましたが、ドロップアウト、見逃し、または死亡による損失がありました。 表5は、8年の研究で保持されたものと比較して、追跡調査で失われたもののベースライン特性をまとめたものです。 8年に研究に残った人々は–幾分高齢でした。 女性、白人、大学教育を受け、ベースラインで働いている可能性が高い。 身体障害、補償、喫煙者の可能性が低い; ベースラインで症状が少なくなり、身体の痛みがやや少なくなり、身体機能が改善され、ODIの障害が少なくなり、精神的健康が改善され、坐骨神経痛が軽減されます。 これらの違いはわずかでしたが、統計的に有意です。 表6は、2年の研究で保持された人々の最初の8年間の短期的な結果を、追跡調査で失われたものと比較してまとめたものです。 フォローアップを失った人々は、平均して悪い結果をもたらしました。 しかし、これは外科的および非手術的グループの両方で真実であり、治療効果に有意差はありませんでした。 したがって、両方のグループで長期の結果は平均してやや楽観的すぎる可能性が高いが、外科的結果と非手術的結果の比較は、フォローアップの長期的損失にもかかわらず偏りがないように見える。

表5患者ベースライン人口統計特性、併存疾患および健康状態の測定
表5: IDH02yrデータがプルされたときの01 / 2013 / 8の時点での患者の追跡状況に応じた、患者のベースラインの人口統計特性、併存疾患、および健康状態の尺度。

表6治療効果の時間加重平均
表6: 2年(AUC)での治療効果の時間加重平均は、治療を受けた患者と追跡調査の状態に応じて、治療後の無作為化コホートと観察コホートを組み合わせたプライマリアウトカム分析を組み合わせたものです。

議論

患者の 椎間板ヘルニア イメージングと脚の症状が少なくとも6週間持続することで確認されたように、手術は症状の緩和と機能の改善において非手術治療よりも優れていました。 治療後の分析では、手術の治療効果は早くも6週間で見られ、6ヶ月までに最大に達し、8年にわたって持続しました。 非手術群も大幅に改善し、この改善は4年と8年の間のいずれの群(手術および非手術)でも結果の低下がほとんどまたはまったくなく持続したことは注目に値します。 縦断的治療意図分析では、すべての結果が手術に対して小さな利点を示しましたが、坐骨神経痛の煩わしさ、症状に対する満足度、および自己評価の改善の二次的結果のみが統計的に有意でした。 長期にわたる手術群の持続的な小さな利益により、クロスオーバーのレベルが高いにもかかわらず、全体的な意図と治療の比較が経時的に統計的に有意になりました。 クロスオーバー患者の特性を調整した後の治療されたままの分析で見られる大きな効果は、クロスオーバーによる治療の混合がバイアスを生み出すことが予想されるため、治療意図分析が手術の真の効果を過小評価する可能性があることを示唆しています[4,19]ベースラインでやや悪化し、短期転帰が悪化した患者のフォローアップの喪失は、おそらく手術と非手術の両方で過度に楽観的な推定長期転帰につながる-手術群だが、外科的治療効果の公平な推定。

他の研究との比較

SPORTと同じ主要評価項目を報告する長期ランダム化研究は他にありません。 2年におけるSPORTの主要な結果の結果は、Peul等の結果と非常に類似していたが、さらなる比較のために、Peul研究のより長い追跡調査が必要である。[4,20] Weber研究とは対照的に、SPORTの結果の違いは1年から8年のフォローアップの間、治療グループは比較的一定のままでした。 この違いの要因の1つは、アウトカム指標の感度です。たとえば、坐骨神経痛の煩わしさは、治療の意図が8年と大きく異なっていたため、一般的な治療成功よりも感度の高いマーカーである可能性がありますWeber et al。[2]が使用する結果測定

SPORTの長期結果は、メイン腰椎研究(MLSS)に似ています。[21] MLSSは、非外科的グループ(-10)と比較して、坐骨神経痛の不快感における11.9年の統計的に有意な改善を報告しました(- 5.8)-6.1 p = 0.004の治療効果; SPORTでは、8年の外科グループの坐骨神経痛の改善は、10年の結果のMLSS(-11)と同様でしたが、SPORTの非手術コホートはMLSSの対応者(-9.1)よりも優れていましたが、 SPORTは、小さいながらもサンプルサイズがはるかに大きいため、統計的に有意なままでした(-1.5; p <0.001)。 SPORTとMLSS間の非手術コホートの大幅な改善は、非手術治療の経時的な違い、MLSS以降の2つのコホート間の違いに関連している可能性があり、IDHの画像確認を必要としませんでした。

8年にわたって、どちらの治療による害の証拠もほとんどありませんでした。 8年の再運用率は14.7%であり、MLNUMが25年に報告した10%よりも低くなっています。[22]

制限事項

結果はクロスオーバー患者の特性と重要なベースライン共変量のコントロールに合わせて調整されていますが、提示されたそのままの分析は、治療意図分析に存在する交絡からの強力な保護を共有しません。[4-6]ただし、SPORTで観察されたレベルで不適合がある場合、治療意図分析はバイアスされることが知られており、調整された未処理分析は、縦断的結果へのコンプライアンスの依存性に関する合理的な仮定の下で正確な結果を生成することが示されています[23]もう1つの潜在的な制限は、以前の論文で説明したように、手術以外の治療介入の不均一性です。[5,6,8]最後に、この長期追跡調査の減少により、初期登録者の63% 8年のデータで、脱落、見逃し、または死亡による損失。 ベースラインと短期フォローアップの分析に基づいて、これはおそらく、両方の治療群でやや過度に楽観的な推定長期結果につながるが、外科的治療効果の公平な推定につながる。

結論

治療意図分析では、主要なアウトカムについては統計的に有意ではない小さな外科的治療効果が見られましたが、高レベルの治療にもかかわらず、坐骨神経痛の煩わしさ、症状に対する満足度、および自己評価の改善について統計的に有意な利点が見られましたクロスオーバー。 潜在的に交絡するベースライン因子を慎重に制御したランダム化コホートと観察コホートを組み合わせた治療後の分析では、手術以外で治療された患者と比較して、痛み、機能、満足度、および8年にわたる自己評価の進行が大幅に改善されました。 しかし、非手術群も経時的に大幅な改善を示しており、8%は症状に満足しており、54%は73年後のケアに満足していると報告しています。

謝辞

国立関節炎および筋骨格および皮膚疾患研究所(U01-AR45444; P60-AR062799)および女性の健康に関する研究局、国立衛生研究所、および国立労働安全衛生研究所、疾病管理センターこの作業を支援するために、予防交付金が受領されました。 提出された作業以外の関連する金融活動:コンサルティング、助成金、株式。

この研究は、単に世界をより良い場所にしたブライアンナ・ワインスタインとハリー・ヘルコヴィッツ、彼ら自身の権利のリーダーの記憶に捧げられます。

脚注

その他の併存疾患には、脳卒中、糖尿病、骨粗鬆症、癌、線維筋痛症、cfs、PTSD、アルコール、薬物依存、心臓、肺、肝臓、腎臓、血管、神経系、高血圧、片頭痛、不安、胃、腸が含まれます

結論として、片頭痛に苦しんでいる人は、特に片頭痛が腰椎椎間板ヘルニアから誘発された場合、症状の改善と管理に役立つ最も効果的なタイプの治療が必要です。 以下の記事の目的は、2つの条件を相互に関連付け、上記の研究の結果を実証することでした。 片頭痛および腰椎椎間板ヘルニアの治療では、手術前にさまざまな治療選択肢を検討できます。 国立バイオテクノロジー情報センター(NCBI)から参照される情報。 私たちの情報の範囲は、カイロプラクティックだけでなく、脊髄損傷および状態に限定されています。 主題について議論するには、Dr。Jimenezに尋ねるか、次のアドレスに連絡してください 915-850-0900 .

アレックス・ヒメネス博士によるキュレーション

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その他のトピック:頸部痛

頸部の痛みは、様々な傷害および/または状態のために生じることがある一般的な苦情である。 統計によると、自動車事故による傷害や鞭打ち傷害は、一般住民の中で最も多くみられる頸部痛の原因の1つです。 自動車事故では、事故による突発的な衝撃により、頭と首が急激に前後に揺れて、頸椎を取り囲む複雑な構造が損傷する可能性があります。 腱および靱帯ならびに頸部の他の組織の外傷は、人体全体に頸部痛および放射状症状を引き起こす可能性がある。

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重要なトピック:追加エキストラ:より健康的です!

その他の重要なトピック:エクストラ:スポーツ傷害? | ヴィンセントガルシア| 患者| エルパソ、テキサス州カイロプラクティック