膝関節痛を呈した患者の評価:第2报。 鑑別診断| エルパソ、テキサス州カイロプラクティック医師
エルパソのカイロプラクター、アレックス・ヒメネス博士
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膝関節痛を呈した患者の評価:第2报。 微分診断

膝は人体の最大の関節であり、下肢と上肢の複雑な構造が一緒になる。 軟骨、腱、靭帯などさまざまな軟部組織に囲まれた3つの骨、大腿骨、脛骨、膝蓋骨から構成され、膝は歩行、ジャンプ、座ったり座ったりすることができます。 しかし、その結果、膝は最も負傷しやすい関節の1つと考えられています。 膝の損傷は、 膝関節痛.

膝の損傷は、滑り落ち事故または自動車事故、スポーツ傷害による過度の傷害、または関節炎などの基礎状態による直接的な衝撃の結果として起こり得る。 膝の痛みは、すべての年齢の人々に影響する共通の症状です。 軽度から中等度の不快感から始まり、時間の経過と共にゆっくりと悪化することもあります。 さらに、過体重であることは、膝の問題のリスクを高めることがある。 次の記事の目的は、膝の痛みを呈している患者の評価を検討し、鑑別診断を行うことです。

抽象

膝の痛みは、多くの可能性のある原因を提示する一般的な苦情です。 特定のパターンを意識することで、家族の医師が根本的な原因をより効率的に特定するのに役立ちます。 10代の少女や若い女性は、膝蓋骨脱臼や膝蓋大腿痛症候群などの膝蓋骨追跡の問題を持つ傾向がありますが、10代の少年や若者は、膝関節伸展機構の問題(脛骨性骨洞炎(オスグード - シュラッター病変)や膝蓋腱炎。 大腿骨骨折のような股関節病変に起因する痛みについても、膝の痛みを引き起こす可能性があります。 活動性のある患者は、急性の靭帯捻挫を有し、痛みアンセリン滑液包炎および内頸動脈症候群のような過度の傷害を有する可能性がより高い。 外傷は急性の靱帯破裂または骨折をもたらし、急性の膝関節腫脹および血管形成を招くことがある。 敗血症性関節炎はいずれの年齢の患者においても発症し得るが、結晶誘発性炎症性関節症は成人においてより起こりやすい。 膝関節の骨関節炎は高齢者には一般的です。 (Am Fam Physician 2003; 68:917-22。Copyright©2003アメリカ家庭医学アカデミー)

概要

膝の痛みの根底にある原因を特定することは、部分的には広範な鑑別診断のために困難なことがあります。 この2部構成の記事の第1部で説明したように、1は、膝の解剖学的構造や一般的な怪我のメカニズムに精通している必要があります。 患者の年齢および痛みの解剖学的部位は、正確な診断(テーブル1および2)を達成する上で重要となる2つの要因である。

表1の膝痛の一般的な原因

子供と青年

膝の痛みを呈する小児および青年は、膝蓋亜脱臼、脛骨下垂体炎、または膝蓋腱炎の3つの共通の状態の1つを有する可能性が高い。 小児で考慮すべき追加的な診断には、大腿骨骨折と敗血症性関節炎がある。

膝蓋骨脱臼

膝蓋骨脱臼は、膝の逃げ道を示す10代の少女の診断である可能性が最も高い.2この傷害は、大腿四頭筋の角度(Q角度)が通常15度よりも高いため、少女および若年女性においてより頻繁に生じる。

膝蓋骨の不安は、膝蓋骨を横方向に亜流束させることによって誘発され、軽度の滲出液が通常存在する。 中程度から重度の膝の腫脹は、関節症を示し、骨軟骨骨折および出血による膝蓋骨脱臼を示唆する。

脛骨後腹膜炎

脛骨結節に局在する前膝の痛みを呈する10代の少年は、脛骨のアポフィス炎またはOsgood-Schlatter病変を有する可能性が高い.3,4(図1).5典型的な患者は、13または14の1歳の少年(または10-または11歳の女の子)が最近成長の勃発を経験しています。

脛骨のアポフィス炎の患者は、一般的に数ヶ月の間、膝の痛みのワクシングと衰弱を報告している。 つまずく、階段を上ったり下ったり、大腿四頭筋を強制的に収縮させると痛みが悪化します。 この過剰なアポフィス炎は、膝蓋腱の挿入に過度のストレスをかける繰り返しの硬い着床のため、ジャンプやハードルによって悪化します。

身体検査では、脛骨結節は柔らかくて腫れており、暖かく感じることがあります。 膝の痛みは、抵抗された能動的な伸展または膝の受動的な屈曲によって再現される。 滲出液は存在しない。 放射線写真は通常陰性である。 まれに、彼らは脛骨結節にapophysisの脱落を示します。 しかし、医師は、裂離骨折のために脛骨の骨の正常な外観を誤ってはいけません。

膝の痛みの表2微分診断
図1膝の構造の正面図

膝蓋腱炎

ジャンパーニー(膝蓋腱の炎症および炎症)は、特に成長勃起期に特に10代の少年に発生します.2(図1).5患者は数ヶ月間持続した曖昧な前膝の痛みを報告し、階段を降りるなどの活動の後に悪化しますまたは実行中。

身体検査では、膝蓋腱が柔らかく、膝伸展に抵抗して痛みを再現します。 通常、滲出液はない。 放射線写真は表示されません。

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多くの病的状態が、膝の痛みの紹介をもたらす。 例えば、膝の痛みを呈する小児および十代の若者では、大腿骨の脱臼の可能性が考慮されなければならない.6この状態の患者は、通常、局所的な膝の痛みが乏しく、膝の痛みの病歴はない。

大腿骨骨折を有する典型的な患者は太りすぎであり、患側の臀部をわずかに曲げ、外面を回転させて検査台に座っている。 膝の検査は正常であるが、股関節の受動的な内転または伸展を伴う股関節の痛みが誘発される。

放射線写真は、典型的には、大腿骨頭の骨端の変位を示す。 しかし、典型的な臨床所見を有する患者では、陰性の放射線写真で診断を除外することはない。 コンピュータ断層撮影(CT)スキャンは、これらの患者に示される。

Osteochondritis Dissecans

Osteochondritis dissecansは、関節軟骨およびその下の骨の変性および再石灰化を特徴とする病因不明の関節内の骨軟骨症である。 膝の内側の大腿顆は最も一般的に罹患している.7

患者は漠然とした、局所的ではない膝の痛み、朝のこわばり、または反復性の滲出液を報告する。 身体が緩んでいる場合は、膝関節のロックまたはキャッチの機械的症状も報告されることがあります。 身体検査では、患者は、関連する軟骨表面に沿って大腿四頭筋の萎縮または圧痛を示すことがある。 軽度の関節滲出液が存在する可能性があります.7

平らなフィルムの放射線写真は、膝関節の骨軟骨の病変またはゆるい体を示すことがある。 骨軟骨剥離の疑いがある場合、推奨される放射線写真には、前後、後頭部のトンネル、側方、および商人の見解が含まれる。 内側大腿顆の外側面における骨軟骨の病変は、後壁の前方のトンネル図でのみ見ることができる。 磁気共鳴イメージング(MRI)は、これらの異常の検出において非常に敏感であり、骨軟骨の病変が疑われる患者に適応される.7

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スポーツ傷害、自動車事故、または基礎状態に起因する膝の損傷は、膝関節自体を形成する軟骨、腱および靭帯に影響を及ぼし得る。 膝の痛みの位置は、関連する構造に応じて異なることができます、また、症状が異なることがあります。 炎症や感染の結果として膝全体が痛みを伴い、腫れてしまうことがありますが、破裂した半月板や骨折は患部に症状を引き起こすことがあります。 Dr. Alex Jimenez DC、CCST Insight

大人

過度の症候群

前膝痛。 膝蓋大腿部疼痛症候群(軟骨無し膝蓋骨)の患者は、典型的には、長期間座った後に通常起こる軽度から中等度の前膝痛(いわゆる「劇場徴候」)の漠然な病歴がある。女性の前膝の痛み。

身体検査では、僅かな滲出液が、膝蓋骨の声門の動きの範囲に沿って存在する可能性がある。 患者の痛みは、膝蓋骨の前面に直接圧力をかけることによって再現することができる。 膝蓋骨の圧痛は、膝蓋骨を内側または外側に下転させ、膝蓋骨の上側および下側の面を触診することによって誘発され得る。 放射線写真は通常表示されません。

中位の膝の痛み。 頻繁に見過ごされる診断の1つは、内頸動脈症候群である。 関節滑膜の冗長性である内膜は、繰り返し内側に炎症を起こすことがあります.4,9通常の活動が著しく増加した後、患者は中膝痛の急性発症を呈します。 身体検査では、柔らかい、可動性の結節性は、関節の直前の膝の内側の側面に存在する。 関節滲出液はなく、膝検査の残りの部分は正常です。 放射線写真は表示されません。

Pes anserine bursitisは内膝痛の別の原因でもあります。 近位脛骨の前縁部でのサルトリアス、グラシリス、および半腱様筋の強く挿入すると、アンセリン嚢が形成される.9過度の挫傷または直接的な挫傷の結果として、ブルサに炎症が起こることがある。 Pes anserine bursitisは、内側の側副靭帯捻挫や、あまり一般的ではないが、膝の内側コンパートメントの変形性関節症と容易に混同する可能性があります。

ペースアンセリンの滑液包炎を有する患者は、膝の内側の面で痛みを示す。 この痛みは、屈曲および伸展の繰り返しによって悪化することがあります。 身体検査では、柔らかさは、内側関節ラインのすぐ後ろおよび遠位の膝の内側の側面に存在する。 膝関節滲出液は存在しないが、内側の腱裂筋の挿入時にわずかに腫脹することがある。 仰臥位でのValgusストレステストまたは腹臥位での膝屈曲に抵抗して痛みを再現する可能性があります。 放射線写真は通常表示されません。

側方膝痛。 iliotibial bandとlateral femoral condyleの間の過度の摩擦は、iliotibial band tendonitisを引き起こす可能性があります.9この過剰使用症候群は、一般に、走者やサイクリストに発生しますが、繰り返し膝屈曲を伴う活動に続いて起こることがあります。 iliotibialバンドの緊張、過剰な足の回内、腸のvarum、および脛骨ねじれはpredisposing要因です。

iliotibial band tendonitisの患者は、膝関節の側面で痛みを報告します。 痛みは、特に下り坂や階段を登る活動によって悪化します。 身体検査では、関節線の近位の3 cmの大腿骨の外側上顆に圧痛が存在する。 軟部組織の腫脹や声門も存在する可能性がありますが、関節滲出はありません。 放射線写真は表示されません。

老人性腱炎の痛みを再現するために、ノーブルの試験が用いられる。 患者が仰臥位にある状態で、医師は、患者が繰り返し屈曲して膝を伸ばすにつれて、大腿外側顆上に親指を置く。 痛みの症状は30の屈曲度で膝で最も顕著である。

ポプラテス腱炎は、側方膝痛の別の可能性のある原因でもある。 しかし、この状態はかなりまれです.10

外傷

前十字靭帯捻挫。 前方十字靱帯の損傷は、通常、ランナーが1フィートの植物を倒して反対方向に急激に回転するような、非接触の減速力のために生じる。 膝に結果として生じる外反ストレスは、脛骨の前方変位、靭帯の捻挫または破裂を引き起こす.11患者は、通常、傷害の時点で「ポップ」を感じるか、または感じると報告し、直ちに活動または競技を中止しなければならない。 損傷後2時間以内の膝の腫脹は、靭帯の破裂およびそれに伴う血管形成を示す。

身体検査では、運動範囲を制限する中程度から重度の関節滲出液がある。 前方引出し試験は陽性であってもよいが、ハートストロスおよびハムストリング筋によるガードのために陰性であり得る。 Lachman試験は陽性で、前方引出し試験よりも信頼性が高いはずです(本文および図3のarticle1のパートIを参照)。

脛骨の脊柱裂離破壊の可能性を検出するために、放射線写真を表示する。 膝のMRIは、術前評価の一部として示される。

内側側副靭帯捻挫。 内側の側副靭帯の損傷はかなり一般的であり、通常は急性の外傷の結果である。 患者は、膝に外傷のストレスをかけるミスステップまたは衝突を報告し、続いて膝の内側の面で痛みおよび腫脹が直ちに始まる.11

身体診察では、内側側副靭帯損傷を有する患者は、内側関節ラインに点圧痛を有する。 30度に屈曲した膝のValgusストレステストは、痛みを再現します(この記事4のパートIのテキストとFigure 1を参照)。 外傷ストレス試験で明確に定義されたエンドポイントは、1グレードまたは2グレードの脊髄を示すが、完全な内側の不安定性は、靱帯の完全な破裂(3脊髄のグレード)を示す。

側副靭帯捻挫。 側副靭帯の損傷は、内側側副靭帯の損傷よりもはるかに一般的ではない。 側方側靭帯捻挫は、通常、ランナーが1フィートの植物を刺して同側の膝に向かっているときに起こるような、膝への内反負荷から生じる.2患者は、急速な活動停止を必要とする側方膝痛の急性発症を報告する。

身体検査では、側方関節ラインに点圧痛が存在する。 不安定または痛みは、30度に屈曲した膝の内反ストレステストで発生します(この記事4のパートIのテキストとFigure 1を参照)。 放射線写真は通常表示されません。

Meniscal Tear。 ランナーが突然方向を変えるときに起こるような、膝の突然の捻挫による急激な裂傷でメニスカスを裂くことがある.11,12半月板の裂傷は、特に前十字靭帯を有する患者において、欠損した膝。 患者は通常、再発膝痛および膝関節の捕捉または固定のエピソードを報告し、特に膝のつまずきまたは捻挫を報告する。

身体検査では、軽度の滲出液が通常存在し、内側または外側の関節ラインには圧痛がある。 大腿四頭筋の内側の角質部の萎縮も目立つことがある。 McMurray検査は陽性である可能性があります(図5、この記事の一部分1を参照)。陰性検査では半月板破裂の可能性は排除されません。

普通のフィルムの放射線写真は通常陰性であり、めったに表示されない。 MRIは、最も重要な半月板の裂傷を示すので、選択的な放射線検査である。

感染症

膝関節の感染は、任意の年齢の患者に起こり得るが、癌、糖尿病、アルコール依存症、後天性免疫不全症候群、またはコルチコステロイド療法によって免疫系が弱化した患者においてより一般的である。 敗血症性関節炎の患者は、先行する外傷のない膝の痛みおよび腫脹の突然の発症を報告する.13

身体検査では、膝は暖かく、腫れており、優しく柔らかい。 膝関節のわずかな動きでさえ、激しい痛みを引き起こす。

関節症は濁った滑液を示す。 体液の分析は、50,000パーセント(3)の多形核細胞を有するmm50(109×75 / L)よりも高い白血球数(WBC)、タンパク質含量の上昇(dL [0.75 g / L])、低グルコース濃度(血清グルコース濃度よりも3%低い).30グラム染色液は原因菌を示すかもしれない。 一般的な病原体には、黄色ブドウ球菌、ストレプトコッカス種、ヘモフィルスインフルエンザおよびナイセリア・ゴノレエが含まれる。

血液学的研究は、WBCの上昇、未成熟多形核細胞の増加(すなわち、左シフト)、および赤血球沈降速度の上昇(通常は1時間あたり50 mmより大きい)を示す。

高齢者

変形性関節症

膝関節の変形性関節症は、60年齢以降の共通の問題である。 患者は体重を支える活動によって悪化し、安静時に安心した膝の痛みを呈する.15患者は全身症状はないが、通常は朝の硬直で目覚め、活動によっていくらか消散する。 慢性関節硬直および疼痛に加えて、患者は急性滑膜炎のエピソードを報告することがある。

身体検査の所見には、膝関節における動きの範囲の減少、クレオソート、軽度の関節滲出液、および触診可能な骨棘の変化が含まれる。

骨関節炎が疑われる場合、推奨される放射線写真には、体重を支える前後方向および前側のトンネルビュー、ならびに体重免除の商人および側面図が含まれる。 放射線写真は、関節腔の狭窄、軟骨下骨硬化症、嚢胞性変化、および肥大性骨細胞形成を示す。

結晶誘発性炎症性関節症

外傷のない急性炎症、痛み、腫脹は、痛風や偽痛風などの結晶誘発性炎症性関節症の可能性を示唆しています.16,17痛風は一般に膝に影響します。 この関節症では、尿道結晶が膝関節に沈殿し、強い炎症応答を引き起こす。 疑似アウトでは、ピロリン酸カルシウムの結晶が原因物質です。

身体検査では、膝関節は紅斑、温かく、柔らかく、腫れている。 最小限の動作範囲でさえ、非常に痛いです。

関節形成術は、透明またはわずかに曇った滑液を明らかにする。 流体の分析により、mm2,000あたりの75,000から3(2から75 109 / L)、高タンパク質含量(1LL当たり32gより大きい[320g / L])、およびおよそのグルコース濃度血清グルコース濃度の75パーセント.14滑液の偏光顕微鏡検査は、偽痛風患者の痛風および正の複屈折の菱形を有する患者の負の複屈折ロッドを示す。

膝窩嚢胞

膝窩嚢胞(Baker's cyst)は、膝の最も一般的な滑膜嚢胞である。 それは、腓腹筋 - 半膜性嚢のレベルでの膝関節の後内面に由来する。 患者は、膝の膝窩領域における軽度から中等度の痛みの発作が潜んでいると報告している。

身体検査では、膝窩部筋の内側頭部の起点またはその近傍で、膝窩部の内側の部分に触診可能な充満が存在する。 内側半月板が損傷した場合、McMurray検査は陽性である可能性がある。 膝窩嚢胞の確定診断は、関節鏡検査、超音波検査、CTスキャン、あまり一般的でないMRIで行うことができる。

著者らは、彼らには利益相反がないことを示している。 資金源:報告されていない。

結論として、膝は大腿骨、脛骨、膝蓋骨、および多くの他の軟部組織を含む下肢の構造が合致する人体における最大の関節であるが、膝は容易に損傷または傷害を被り、膝の痛み。 膝の痛みは、一般的な人口の中で最も一般的な苦情の一つですが、それは一般的にアスリートに発生します。 スポーツ傷害、転倒事故、および自動車事故は、他の原因の中でも、膝の痛みにつながる可能性があります。

上記の記事で説明したように、診断は、その基本的な原因に応じて、各タイプの膝怪我に対する最良の治療アプローチを決定するために不可欠です。 膝の傷害の位置と重症度は健康問題の原因によって異なる場合がありますが、膝の痛みが最も一般的な症状です。 カイロプラクティックケアや理学療法などの治療オプションは、膝の痛みの治療に役立ちます。 私たちの情報の範囲は、カイロプラクティックと脊髄の健康問題に限られています。 主題について話し合うには、ジェメネス博士にお気軽にお問い合わせください。 915-850-0900 .

アレックス・ヒメネス博士によるキュレーション

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追加の話題:外科手術なしの膝痛の緩和

膝の痛みは、様々な膝の損傷および/または状態のために起こり得るよく知られた症状であり、 スポーツ傷害。 膝は、4本の骨、4本の靭帯、様々な腱、2つの半月板、および軟骨の交差部から構成されているため、人体内で最も複雑な関節の1つです。 家族医のアメリカンアカデミーによると、膝の痛みの最も一般的な原因には、膝蓋亜脱臼、膝蓋腱炎または膝の膝、およびオズグッド - シュラッター病が含まれる。 膝の痛みは60歳以上の人々に最も発生する可能性がありますが、膝の痛みは小児および青年にも起こります。 膝の痛みはRICEの方法に従って自宅で治療することができますが、重度の膝の怪我はカイロプラクティックケアを含む即時の医療を必要とすることがあります。

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